Министерство транспорта российской федерации федеральное агенство морского и речного транспорта

От Гузика Андрея Вадимовича (ф.и.о.)

дата рождения__________________21.07.1966 г.р.________________________________

проживающего­­­­­­ ___ Ленинградская область, Всеволжский район, деревня Куйворы, дом14

________________________________________________________________________________________

телефон №________________________8 921 3082422________________________________________

Дополнительно сообщаю о себе следующие данные:

Гражданский паспорт: Серия________________________№ _____________________

Кем и когда выдан_ дата выдачи _____ ______

Паспорт моряка №________МФ 0099811____________дата выдачи____ _______

Кем выдан___________________МАП СПб________________________________

Место работы________________________________________________________

2. ЗАЯВЛЕНИЕ Reg. _____________

(для судоводителей, заполняется заявителем в 2-х экземплярах)

№____________________________от «____»________________200___г.

Прошу Вас выдать /продлить мне (нужное отметить):

Заполняется специалистом ДПО (ненужное зачеркнуть)
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да	нет
да		нет

Диплом оператора ГМССБ Срок действия диплома оператора ГМССБ

Диплом оператора ГМССБ огр. р-на Срок действия диплома оператора ГМССБ огр. р-на

При этом прилагаю следующие документы

2.1 Рабочий диплом и его ксерокопия №_______1010302577__Дата выдачи_____16.07.2004_______

Кем выдан __________МАП СПб__________________________________________

(в случае выдачи не в МАП СПб - подтверждение его выдачи соответств. органом)

2. 2 Вкладной талон и его ксерокопия

№_____074062_________Дата выдачи______16.07.2004______ Кем выдан___ МАП СПб_________

2.3 Учебный диплом и его ксерокопия;

№_____СБ 2621462_____Дата выдачи______02.07.2004______ Кем выдан__Морской колледж СПб

2. 4 Гражданский паспорт и его ксерокопия;

2. 5 Паспорт моряка и ксерокопия страниц с данными владельца, прописками по судну

и пограничными отметками;

2. 6 Диплом оператора ГМССБ ограниченного района при наличии (при получении диплома

оператора ГМССБ)

№_0066226*1012400908_Дата выдачи______16.07.2004______ Кем выдан___ МАП СПб_______

2. 7 Действующая медицинская книжка моряка или медицинский сертификат, подтверждающие

годность по состоянию здоровья к выполнению обязанностей в соответствии с дипломом (и

ее ксерокопия) и справка КМОПС в соответствии с правилом 1/9 ПДНВ-78 с поправками
Кем выдана__Морская Академия им. Макарова__Медком-я д ействует до _____12.07.2006_____

2. 8 Диплом оператора ГМССБ или диплом оператора ГМССБ огр. р-на (для продления срока

действия диплома ) – подлинник

№____________________Дата выдачи____________________ Кем выдан_____________________

2. 9 Свидетельство УТЦ ГМССБ о прохождении подготовки (переподготовки)

операторов ГМССБ

№_____29/05_________Дата выдачи______08.07.2005______ Кем выдан____ УТЦ « МАРСТАР»___

2.10 Экзаменационная ведомость ГЭК (ксерокопия, заверенная в каб. 418)
№____16/RG/2005____Дата выдачи______08.07.2005______

Кем выдана__________________________ УТЦ ГМССБ НОУ «МАРСТАР»______________________________

11. 
    Фотографии 3 х 4 (без уголков, матовые) – 2 шт.
    

3. Данные о стаже работы с оборудованием ГМССБ на судах:

• 
  не требуются при получении диплома оператора ГМССБ ограниченного района
  
• 
  для продления срока действия диплома ГМССБ - не менее 12 месяцев [за последние 5 лет)
  
• 
  для получения диплома оператора ГМССБ - не менее 6 месяцев (за последние 5 лет)
  
• 
  в иных случаях — по согласованию в МКК
  

Название судна	*Тип судна	Должность	Валовая вместимость	Даты		Периоды
				с	по	месяцы	дни
	НИС	4 помощник капитана	4504	05.10.04	13.01.05	3 (три)	8
	НИС	3 помощник капитана	4504	13.01.05	01.04.05	2 (два)	18
	НИС	2 помощник капитана	4504	01.04.05	06.06.05	2 (два)	5

Для подтверждения данных о стаже работы на судах прилагаю надлежащим образом оформленные справки о плавании в кол-ве__________2 (двух)_________шт.

4. Я, ______________________________________________ (ф.и.о.), заявляю, что все документы,

представленные мною, получены законным путем и не содержат фальсифицированной информации. В соответствии с национальным законодательством,

Я, ________________________________________________(ф.и.о.),

несу полную ответственность за предоставленную мною информацию и документы.
”__“_____июля________200_5__г. ________________________________(подпись)

5. Заполняется вед. специалистом дипломного отдела.

(нужное отметить): Заявителю вручено Уведомление по Форме 2.

Заявителю вручено Уведомление по форме 4, явка “____”______________200___г.

Гл. специалист ДПО___________________________ _________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата «____»________________________200____г.

6. Документы, перечисленные в п. 2-3 приняты по перечню и переданы на рассмотрение

Ст. гос. инспектору МКК:

(ф.и.о.)

Гл. специалист ДПО_______________________________ ______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата “____”______________________200___г.

7. Заполняется персоналом МКК.

а) Документы, перечисленные в п.п. 2-3 приняты мною к рассмотрению.
Ст. гос. инспектор МКК_________________________ _____________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата “____”_______________________200___г.

б) Перечисленные в настоящем Заявлении документы, проверены на соответствие установленным требованиям по дипломированию (см. Решение МКК), подлежит зачету плавательский стаж

____________________________месяцев______________________________ дней

Ст. гос. инспектор МКК____________________________ _____________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата “____”_______________________200___г.
Приложение 1.

Типы морских судов:

1.Нефтяной танкер 6. Грузовое судно Ро-Ро 11. Нефтерудовоз 16. Землечерпалка

2.Танкер-химовоз 7. Контейнеровоз 12.Навалочник 17. Высокоскоростное судно

3.Газовоз 8. Пассажирское судно 13.Рефрежераторное судно 18. Рыболовное судно

4 Иной танкер (негорючий) 9. Грузопассажирское судно Ро-Ро 14.Научно-исследовательское судно 19. Несамоходное судно

5. Сухогрузное судно 10. Грузопассажирское судно 15.Судно-снабженец 20. Иное судно