Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ
Приложение № 4
Министерство здравоохранения и социального к приказу Министерства
развития Российской Федерации здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
|
от 22 ноября 2004 г. № 256
|
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
|
Медицинская документация
|
|
Форма № 076/у-04
|
|
|
(адрес)
|
|
Код ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санаторно-курортная карта для детей №
|
|
Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-курортное лечение
Без настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий врач
|
|
(фамилия, имя, отчество полностью)
|
2. Выдана
|
|
|
|
|
|
Данные ребенка заполняются полностью
|
фамилия
|
|
имя
|
|
отчество
|
3. Пол 3.1. Мужской
|
|
3.2. Женский
|
|
4. Дата рождения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
|
число
|
|
месяц
|
|
|
год
|
|
5. Адрес
|
|
6. № истории развития болезни
|
|
|
|
|
|
|
|
(адрес постоянного места проживания, телефон)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Идентификационный номер в системе ОМС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Код льготы
|
|
|
|
|
1
|
|
|
11. Сопровождение*
|
|
|
|
|
|
(отметить символом «» при необходимости сопровождения)
|
|
|
9. Документ, удостоверяющий право на
получение набора
|
|
|
социальных услуг
|
Номер
|
|
Серия
|
|
Дата выдачи
|
|
|
.
|
|
|
.
|
2
|
0
|
|
|
|
|
10. СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета
|
12. Образовательное учреждение
|
|
13. Место работы родителей
|
|
14. Анамнез
|
|
|
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
|
|
|
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Ребенок
|
|
|
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
|
2. Находился в санаторно-курортной
организации
|
ОГРН СКО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование организации, адрес)
|
3. с
|
|
|
.
|
|
|
по
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
число
|
|
месяц
|
|
число
|
|
месяц
|
|
|
|
4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10
4.1. Основное заболевание или заболевание,
|
|
|
|
.
|
|
|
являющееся причиной инвалидности
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
4.2. Сопутствующие заболевания
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
5. Проведено лечение
|
|
соответствие рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи
|
|
|
5.1. Да
|
|
|
5.2. Нет
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
|
Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи
|
|
|
|
Оборотная сторона 2
15. Наследственность
|
|
16. Профилактические прививки
|
|
|
(указать даты)
|
|
|
17. Анамнез настоящего заболевания
|
|
|
(с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата
|
|
последнего обострения, проводимое лечение (в т. ч. противорецидивное)
|
|
|
18. Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее
|
18.1 Да
|
|
18.2 Нет
|
|
|
18.3 Сколько раз
|
|
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
|
|
|
|
19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения
|
|
|
20. Жалобы в настоящее время
|
|
|
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
|
|
|
|
|
22. Диагноз: Коды МКБ-10
22.1 Заболевание, для лечения которого
|
|
|
|
.
|
|
|
направляется в санаторий
22.2 Основное заболевание или
|
|
|
|
.
|
|
|
заболевание, являющееся
причиной инвалидности
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
22.3 Сопутствующие заболевания
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
|
|
|
.
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации
|
|
|
|
|
|
|
25. Продолжи-
тельность курса
|
|
|
24. Лечение
|
24.1 санаторно-курортное
|
|
24.2 амбулаторно-курортное
|
|
|
|
|
дней
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
|
26. Путевка №
|
|
|
27. Лечащий врач
|
|
|
28. Заведующий отделением
или председатель ВК
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(подпись)
|
М. П.
|
|
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати
6. Эпикриз
|
|
|
(включая данные обследования)
|
|
|
7. Результаты лечения:
|
значительное
улучшение
|
|
|
улучшение
|
|
без перемен
|
|
|
ухудшение
|
|
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
|
8. Наличие обострений,
потребовавших отмену процедур:
|
8.1. Да
|
|
|
8.2. Нет
|
|
(отметить нужное символом «»)
|
9. Рекомендации по дальнейшему лечению:
|
|
|
|
|
10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями
|
|
|
11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний
|
|
|
|
12. Лечащий врач
|
|
|
13. Главный врач санаторно-
курортной организации
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(подпись)
|
М. П.
|
|
|
