АНКЕТА УЧАСТНИКА ЗАПРОСА ЦЕН (Форма 2.) Лот __
Участник запроса цен: ________________________________
Таблица 1. Сведения об участнике запроса цен.
№
| Наименование
| Сведения об участнике запроса цен
|
| Фирменное наименование (Полное и сокращенное наименования организации либо Ф.И.О. участника запроса цен – физического лица, в том числе, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
|
|
| Организационно - правовая форма
|
|
| Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей)
|
|
| Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуального предпринимателя (дата и номер, кем выдано) либо паспортные данные для участника запроса цен – физического лица
|
|
| Виды деятельности
|
|
| Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
|
|
| ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО
|
|
| Юридический адрес (страна, адрес)
|
|
| Почтовый адрес (страна, адрес)
|
|
| Фактическое местоположение
|
|
| Телефоны (с указанием кода города)
|
|
| Факс (с указанием кода города)
|
|
| Адрес электронной почты
|
|
| Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
|
| Размер уставного капитала
|
|
| Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода)
|
|
| Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета участника запроса цен в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
|
| Фамилия, Имя и Отчество руководителя участника запроса цен, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона
|
|
| Орган управления участника запроса цен – юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение которой является предметом настоящего запроса цен и порядок одобрения соответствующей сделки
|
|
| Фамилия, Имя и Отчество уполномоченного лица участника запроса цен с указанием должности, контактного телефона, эл.почты
|
|
_________________________________ ___ ___________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П. ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником запроса цен.
Участник запроса цен приводит номер и дату заявки на участие в запросе цен, приложением к которой является данная анкета участника запроса цен.
Участник запроса цен указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).
В графе 20 указывается уполномоченное лицо участника запроса цен для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с организатором запроса цен.
Заполненная участником запроса цен анкета должна содержать все сведения, указанные в таблице. В случае отсутствия каких-либо данных указывается слово «нет».
Таблица 1.1. Принадлежность участника запроса цен/ поставщика к субъектам малого и среднего предпринимательства.
Настоящим подтверждаем, что ____________________________ (указывается наименование участника запроса цен) в соответствии с законодательством Российской Федерации (статья 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации») обладает критериями позволяющими относить организацию к субъектам _______________ (указывается малого или среднего в зависимости от критериев отнесения) предпринимательства и сообщаем следующую информацию:
№ п/п
| Критерий отнесения
| Малые предприятия
| Средние предприятия
| Показатель
| Подтверждающий документ
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 1.
| только для юридических лиц:
Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале:
РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц и граждан, общественных и религиозных организаций (объединений)
| не более 25%
| Указывается в процентах
| Копия устава (стр. __ заявки)
| 2.
| только для юридических лиц:
Доля участия в уставном (складочном) капитале юридических лиц, которые не являются субъектами малого и среднего бизнеса
| не более 25%
| Указывается в процентах
| Копия устава
| 3.
| Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера)
| до 100 человек
| От 101 до 250 человек
| Указывается
количество человек
| Копия формы № 4 ФСС (стр. __ заявки)
| до 15 человек –
микро- предприятие
| 4.
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за истекший год
| 400 млн. руб.
| 1 000 млн. руб.
| Указывается в миллионах рублей
| Копия бухгалтерской (финансовой) отчетности за истекший год (стр. __ заявки)
| 60 млн. руб. – микро- предприятие
|
_________________________________ ___ ___________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П. Инструкции по заполнению
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником запроса цен.
Участник запроса цен приводит номер и дату заявки на участие в запросе цен, приложением к которой является данная анкета участника запроса цен.
Участник запроса цен указывает свое фирменное наименование (в т.ч. организационно-правовую форму).
В случае указания в графе 3 Таблицы 1 о принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства, дополнительно участнику запроса цен необходимо заполнить и предоставить в составе заявки на участие в запросе цен Таблицу 1.1 и документы (столбец 6 Таблицы 1.1), подтверждающие принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства.
В графе 21 Таблицы 1 указывается уполномоченное лицо участника запроса цен для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с организатором запроса цен.
Заполненная участником запроса цен анкета должна содержать все сведения, указанные в таблице 1. В случае отсутствия каких-либо данных указывается слово «нет».
Таблицу 1.1 заполняют и предоставляют участники запроса цен, принадлежащие к субъектам малого и среднего предпринимательства, согласно критериям отнесения (столбцы 2-4) в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».
Таблица 1.1 в составе заявки на участие в запросе цен предоставляется в двух форматах: *pdf. с подписью и редактируемом формате *.xls с приложением документов (столбец 6), подтверждающих принадлежность участника запроса цен к субъектам малого и среднего предпринимательства.
Копия бухгалтерской (финансовой) отчетности, а именно: Форма по ОКУД 0710001 (бухгалтерский баланс) и Форма по ОКУД 0710002 (отчет о прибылях и убытках или отчет о финансовых результатах) предоставляется за истекший год, с отметкой налоговой инспекции о приеме или, в случае представления отчетности в налоговую инспекцию в электронном виде, с приложением квитанции о приеме.
Таблица 2. Сведения о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных).
Участник запроса цен: ________________________________________________________
наименование организации участника запроса цен
№ п/п
| Информация об участнике запроса цен
| Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе, конечных)
| Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
| ИНН
| ОГРН
| Наименование краткое
| Код ОКВЭД
| Фамилия, Имя, Отчество руководителя
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
| №
| ИНН
| ОГРН
| Наименование / ФИО
| Адрес регистрации
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
| Руководитель / участник / акционер / бенефициар
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае, если в представленные нами сведения о цепочке собственников будут внесены изменения, обязуемся, в случае признания нас победителем, представить обновленную таблицу сведений о цепочке собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных) либо справку об отсутствии изменений. Дата подписания справки, подтверждающей актуальность информации – не позднее 5 (пяти) дней до заключения договора (с двух сторон). _________________________________ ___ ___________________________
(Подпись уполномоченного представителя) (Имя и должность подписавшего)
М.П. ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
Данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных участником запроса цен.
Форма Таблицы 2 изменению не подлежит. Все сведения и документы обязательны к предоставлению.
Таблица 2 должна быть представлена в составе заявки на участие в запросе цен в двух форматах *.pdf и *.xls;
В столбце 2 участнику запроса цен необходимо указать ИНН. В случае, если контрагент российское юридическое лицо указывается 10-значный код. В случае, если контрагент российское физическое лицо (как являющееся, так и не являющееся индивидуальным предпринимателем) указывается 12-тизначный код. В случае если контрагент - иностранное юридическое или физическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 3 участнику запроса цен необходимо указать ОГРН. Заполняется в случае, если контрагент - российское юридическое лицо (13-значный код). В случае если контрагент российское физическое лицо в качестве индивидуального предпринимателя (ИП), указывается ОГРНИП (15-тизначный код). В случае если контрагент - российское физическое лицо, иностранное физическое или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
В столбце 4 участником запроса цен указывается организационная форма аббревиатурой и наименование контрагента (например, ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). В случае, если контрагент - физическое лицо указывается ФИО.
В столбце 5 участнику запроса цен необходимо указать код ОКВЭД. В случае если контрагент российское юридическое лицо и индивидуальный предприниматель указывается код, который может состоять из 2-6 знаков, разделенных через два знака точками. В случае, если контрагент российское физическое лицо, иностранное физическое или юридическое лицо в графе указывается «отсутствует».
Столбец 6 участником запроса цен заполняется в формате Фамилия Имя Отчество, например Иванов Иван Степанович.
Столбец 7 заполняется в формате серия (пробел) номер, например 5003 143877. Для иностранцев допускается заполнение в формате, отраженном в национальном паспорте.
Столбец 8 заполняется согласно образцу.
Столбцы 9, 10 заполняются в порядке пунктов 3, 4 настоящей инструкции.
В столбце 11 указывается организационная форма аббревиатурой и наименование контрагента (например, ООО, ФГУП, ЗАО и т.д.). В случае, если собственник физическое лицо указывается ФИО. Так же, при наличии информации о руководителе юридического лица – собственника контрагента, указывается ФИО полностью.
Столбец 12 заполняется в формате географической иерархии в нисходящем порядке, например, Тула, ул. Пионеров, 56-89.
Столбец 13 заполняется в порядке пункта 8 настоящей инструкции.
В столбце 14 указывается, какое отношение имеет данный субъект к вышестоящему звену в цепочке "контрагент - бенефициар" согласно примеру, указанному в образце.
В столбце 15 указываются юридический статус и реквизиты подтверждающих документов, например учредительный договор от 23.01.2008.
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ТАБЛИЦЫ СВЕДЕНИЙ О ЦЕПОЧКЕ СОБСТВЕННИКОВ
начало
№ п/п
| Информация об участнике запроса цен
| ИНН
| ОГРН
| Наименование краткое
| Код ОКВЭД
| Фамилия, Имя, Отчество руководителя
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 1
| 7734567890
| 1044567890123
| ООО "Ромашка"
| 45.xx.xx
| Иванов Иван Степанович
| 5003 143877
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| окончание
Информация о цепочке собственников контрагента, включая бенефициаров (в том числе, конечных)
| Информация о подтверждающих документах (наименование, реквизиты и т.д.)
| №
| ИНН
| ОГРН
| Наименование / ФИО
| Адрес регистрации
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность (для физического лица)
| Руководитель / участник / акционер / бенефициар
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 1.1
| 7754467990
| 108323232323232
| ЗАО "Свет 1"
| Москва, ул.Лубянка, 3
|
| Участник
| учредительный договор от 23.01.2008
| 1.1.0
| 111222333444
|
| Петрова Анна Ивановна
| Москва, ул.Щепкина, 33
| 44 55 666777
| Руководитель
| устав, приказ №45-л/с от 22.03.10
| 1.1.1
| 333222444555
|
| Сидоров Пётр Иванович
| Саратов, ул. Ленина, 45-34
| 55 66 777888
| Участник
| учредительный договор от 12.03.2004
| 1.1.2
| 6277777777
| 104567567567436
| ООО "Черепашка"
| Саратов, ул. Ленина, 45
|
| Участник
| учредительный договор от 12.03.2004
| 1.1.2.0
| 7495672857623
|
| Мухов Амир Мазиевич
| Саратов, ул. Ленина, 45
| 66 78 455434
| Руководитель
| устав, приказ №77-л/с от 22.05.11
| 1.1.2.1
| 8462389547345
|
| Мазаева Инна Львовна
| Саратов, ул. К.Маркса, 5-34
| 67 03 000444
| Бенефициар
| учредительный договор от 12.03.2004
| …
|
|
|
|
|
|
|
| 1.2
| 7754456890
| 107656565656565
| ООО "Свет 2"
| Смоленск, ул. Титова, 34
|
| Участник
| учредительный договор от 23.01.2008
| 1.2.0
| 666555777444
|
| Антонов Иван Игоревич
| Смоленск, ул. Титова, 34
| 66 55 444333
| Руководитель
| устав, приказ №56-л/с от 22.05.09
| 1.2.1
| 888777666555
|
| Ивлев Дмитрий Степанович
| Смоленск, ул. Чапаева, 34-72
| 77 55 333444
| Участник
| учредительный договор от 23.01.2006
| 1.2.2
| 333888444555
|
| Степанов Игорь Дмитриевич
| Смоленск, ул. Гагарина, 2-64
| 66 77 223344
| Участник
| учредительный договор от 23.01.2006
| 1.3
| ASU66-54
|
| Игуана лтд (Iguana LTD)
| США, штат Виржиния, 533
|
| Участник
| учредительный договор от 23.01.2008
|
|
|
| Ruan Max Amer
| Кипр, Лимассол, 24-75
| 776AE 6654
| Руководитель
|
| …
|
|
|
|
|
|
|
| Форма 3.
Приложение к заявке на участие в запросе цен
от «___» __________ 20___ г. № ______ Открытый запрос цен в электронной форме на право заключения договоров на поставку служебного автотранспорта для нужд ФГУП «Атом-охрана»
|