Форма самосертификации для целей fatca (Foreign Account Tax Compliance Act) для клиентов – юридических лиц, не являющихся кредитными организациями (на русском языке)

Форма самосертификации для целей FATCA1 (Foreign Account Tax Compliance Act) для клиентов – юридических лиц, не являющихся кредитными организациями2,3

Уважаемый Клиент,

В данной форме необходимо заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное.

Наименование организации:

ЧАСТЬ 1: ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов деятельности:  депозитарная деятельность  деятельность специализированного депозитария  брокерская деятельность  управление ценными бумагами  управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами  негосударственный пенсионный фонд  страхование жизни Если вы отметили хотя бы один вид лицензий, заполнив до конца данную ЧАСТЬ 1, перейдите к ЧАСТИ 2 формы, в противном случае перейдите к ЧАСТИ 3 формы.

2. Является ли Ваша организация финансовым институтом для целей FATCA? Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA в Приложении к настоящей форме. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в юридическую службу Вашей организации.  НЕТ  ДА: Укажите вид финансового института:  Банковская организация (depository institution)  Депозитарная организация (custodial institution)  Инвестиционная компания (investment company)  Холдинговая компания (Holding company)  Казначейская компания (Treasury Center)  Страховая компания (Insurance institution) Если ответ на вопрос «НЕТ», перейдите к ЧАСТИ 3 данной формы. Если ответ на вопрос «ДА», перейдите к ЧАСТИ 2 даннойформы.

ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

1. Укажите, есть ли у Вашей организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA:  ДА Укажите номер GIIN: ____________________ Укажите статус организации для целей FATCA: 1.  Участвующий финансовый институт4 без МС5 (Participating FFI not covered by IGA); 2.  Финансовый институт, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI); 3.  Финансовый институт, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI); 4.  Регистрируемый условно участвующий финансовый институт (Registered deemed compliant FFI); 5.  Спонсируемый финансовый институт (Sponsored Investment Entity). Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: __________________________________________________________________________________ Для cпонсируемых ФИ (Sponsored Investment Entity) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: ______________________________________________________________________________ Укажите данные ответственного сотрудника по FATCA (Responsible officer), и контактные лица (Point of Contacts): ФИО Должность Номера контактных телефонов и факсов Адрес электронной почты

 Нет, укажите причину: 6.  Организация не участвует в FATCA 7.  Организация является ФИ с ограниченным статусом (Limited FFI) до 1 января 2016 года 8.  Организация является ФИ и освобождена от требований FATCA 9.  Организация является ФИ и зарегистрирована, GIIN был запрошен и будет предоставлен ОАО Банк ВТБ в течении 90 дней 10.  Организации является ФИ и ей предоставлена отсрочка в регистрации на основании МС М1, GIIN будет предоставлен ОАО Банк ВТБ не позднее 31 декабря 2014 года 11.  Организация является ФИ-резидентом США (US FI) 12. Организация является ФИ, оформленным собственником (Owner-documented foreign financial institution) 13.  Организация является сертифицированным условно участвующим ФИ, укажите вид:  Нерегистрирующийся локальный банк (Nonregistering Local Bank)  Спонсируемая, принадлежащая узкому кругу лиц, инвестиционная компания (Sponsored, Closely Held Investment Vehicle)  Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFI with only Low-value Accounts)  Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (Limited Life Debt Investment Entity)

ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ США

1. Является ли страной регистрации/учреждения Вашей организации территория США?		 ДА  НЕТ
Если ответ на вопрос 1 «Нет», перейдите к ЧАСТИ 4 формы. Если ответ на вопрос 1 «Да», ответьте на вопрос 2 ниже:
2. Укажите, относится ли Ваша организация к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении)?	 ДА (укажите категорию): _____________________________________________  НЕТ Укажите EIN организации (при наличии) __________________ Название организации на английском языке_________________ ______________________________________________________ Перейдите к ЧАСТИ 5 формы

ЧАСТЬ 4. ПРОЧЕЕ
1. Укажите вид Вашей организации. Внимательно ознакомьтесь с описанием видов организаций в Приложении. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в юридическую службу Вашей организации.
 Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство и государственное агентство, международная организация и организация, которая на 100 % принадлежит указанным лицам. Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.

 Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг (см. определение в приложении). Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.

 Прочее. Перейдите к вопросу 2 ниже:
2. Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в организации, одно из следующих лиц(порядок определения доли косвенного владения смотри в Приложении):

• 
  Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США (см. определение в Приложении);
  
• 
  Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и которые не относятся к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении).
  

 ДА. Перейдите к вопросу 3 ниже.

 НЕТ. Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.
3. Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности) совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год, и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):

• 
  Дивиденды;
  
• 
  Проценты;
  
• 
  Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии, что полученные суммы зависят целиком или в части от доходности пула;
  
• 
  Рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученной в ходе активной операционной деятельности);
  
• 
  Аннуитеты;
  
• 
  Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
  
• 
  Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии, что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
  
• 
  Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные или отрицательные курсовые разницы);
  
• 
  Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например, деривативы (валютный СВОП, процентный СВОП, опционы и др.);
  
• 
  Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
  
• 
  Суммы, полученные страховой компанией за счет резервов на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
  

 ДА, указанные виды доходов/активов (по отдельности или в совокупности) составляют более 50%. Если Вы ответили «Да», перейдите к вопросу 4 ниже.

 НЕТ, указанные виды доходов (по отдельности или в совокупности) составляют менее 50% совокупного дохода организации за предшествующий год.

4. Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую Службу США в качестве «Direct Reporting NFFE»:

 ДА, укажите GIIN ________________________

 Нет Если Вы ответили «Нет», перейдите к вопросу 5 ниже.

5. Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которое определено в п. 2:

SSN/ITIN/EIN№___________________________________________________________________________________

Название/Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США: __________________________________________________________________________________________________

Адрес места проживания/регистрации: _________________________________________________________________

5а) Укажите, если у контролирующего лица помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза). А)  да, укажите название иностранного государства _________________________ Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства Б)  нет В)  не применимо, контролирующее лицо не является гражданином РФ

ЧАСТЬ 5. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данного Вопросника, организация предоставит обновленную информацию Банку не позднее 30 дней с момента изменения сведений.

Если Ваша организация имеет статус не участвующего в FATCA финансового института (NPFFI. Non-Participating Foreign Financial Institution), и/или в случае утвердительных ответов на вопрос 1 части 3 и/или вопрос 3 части 4:

• 
  Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США^[1] к FATCA статусу, указанному в Части 2 данной формы.
  

• 
  Я подтверждаю, что ОАО Банк ВТБ может руководствоваться данной формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
  

• 
  Я даю согласие ОАО Банк ВТБ на предоставление Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
  

• 
  Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации, на предоставление ОАО Банк ВТБ Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности.
  

Дата
(Дата в формате ДДММГГГГ)

(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа)