Приложение
к приказу Орловского ТФОМС
от 21.12.2009 № 52
Инструкция
по ведению страхового медицинского полиса
обязательного страхования граждан на территории Орловской области
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция разработана на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 № 5359) (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 №74, от 10.05.2006 №55, от 21.03.2007 №56).
1.2. Инструкция устанавливает общие требования к порядку выдачи, замены, возврата и гашения страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее - Полис), порядку учета и хранения бланков Полисов.
1.3. Полис - документ, выдаваемый страховой медицинской организацией каждому застрахованному, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования со страхователем, обеспечивающий застрахованному предоставление бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества в рамках программ обязательного медицинского страхования.
1.4. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее – ОМС), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
1.5. Страхователями застрахованных по ОМС граждан на территории Орловской области являются:
- для неработающего населения – Департамент здравоохранения и социального развития Орловской области;
- для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы на ОМС и налоги в части, подлежащей зачислению в Орловский территориальный фонд ОМС (далее – ОТФОМС) и Федеральный фонд ОМС (далее – ФФОМС).
Страхователь для работающего населения определяется по основному месту работы застрахованного.
1.6. На территории Орловской области выдаются Полисы единого образца согласно Приложению 1 к настоящей Инструкции.
1.7. Полис действует на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
1.8. Полис находится на руках у застрахованного и не подлежит передаче другому лицу. Наличие у застрахованного двух или более Полисов не допускается.
1.9. При обращении за медицинской помощью застрахованный предъявляет Полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить Полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в ОТФОМС или ТФОМС территории его страхования, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного Полисом.
2. Порядок выдачи и замены Полиса
2.1. Выдача Полиса застрахованному населению осуществляется СМО на основании заключенного договора ОМС:
- неработающему населению - в индивидуальном порядке или в организованном порядке (через представителя дошкольного, учебного заведения, общества инвалидов и т.п.);
- работающему населению – в организованном порядке (через представителя страхователя) или в индивидуальном порядке.
2.2. Право на получение Полиса имеют следующие категории граждан:
- неработающее население, имеющее постоянную регистрацию по месту жительства на территории Орловской области;
- неработающие граждане, не имеющие ни в одном субъекте Российской Федерации постоянной регистрации по месту жительства, но при этом имеющие временную регистрацию по месту пребывания (временную регистрацию) на территории Орловской области;
- иногородние студенты и учащиеся дневных отделений образовательных учреждений высшего или среднего профессионального образования, в установленном порядке зарегистрированные по месту жительства по месту расположения учебного заведения на территории Орловской области;
- неработающие иностранные граждане, имеющие вид на жительство на территории Российской Федерации и регистрацию по месту жительства на территории Орловской области, и их несовершеннолетние дети;
- неработающие лица, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца, и имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания на территории Орловской области, и прибывшие с ними неработающие члены семьи;
- работающие граждане (в том числе иногородние, иностранные граждане, граждане, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца) заключившие трудовой или гражданско-правовой договор на выполнение работ или оказание услуг со страхователями, указанными в подпункте 1.5. настоящей Инструкции.
- физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются страховые взносы на ОМС и налоги в части, подлежащей зачислению в ОТФОМС и ФФОМС.
2.3. СМО выдает Полис каждому застрахованному гражданину бесплатно.
2.4. Перечень документов, необходимых для выдачи, замены Полиса определяется согласно Приложению 2 к настоящей Инструкции.
2.5. В случае невозможности получения Полиса гражданином лично, Полис может быть получен представителем страхователя или представителем гражданина при предъявлении им документа, удостоверяющего личность, и доверенности на получение Полиса, составленной в простой письменной форме, на основании документов согласно Приложению 2 к настоящей Инструкции.
2.7. Замена Полиса на новый производится при:
- изменении социального положения застрахованного (переход из категории «работающее население» в категорию «неработающее население» и наоборот);
- изменении фамилии, имени, отчества застрахованного (по предоставлению подтверждающего документа);
- изменении постоянной регистрации по месту жительства застрахованного (по предоставлению подтверждающего документа);
- изменении места работы (страхователя);
- изменении наименования страхователя;
- утрате Полиса (по заявлению застрахованного с указанием причины утраты);
- непригодности Полиса для дальнейшего использования;
- обнаружении ошибок при заполнении Полиса;
- замены СМО.
2.8. При замене Полиса:
- ранее выданный Полис изымается и считается недействительным (должен подлежать возврату в СМО для погашения в обязательном порядке);
- утраченный Полис считается недействительным и должен быть погашен СМО.
2.9. Выдача Полиса гражданам, ранее застрахованным в других субъектах Российской Федерации, производится с одновременным изъятием полиса, выданного в другом субъекте, для последующей передачи его в ОТФОМС в первый день по истечению месяца изъятия, с указанием на нем даты выдачи нового Полиса.
2.10. При индивидуальном обращении гражданина за Полисом, последний выдается одномоментно.
2.11. При обращении за Полисами в организованном порядке период оформления Полисов определяется по согласованию со страхователем (представителем страхователя), но не более пяти дней со дня обращения или заключения договора ОМС.
2.12. Обеспечение застрахованных граждан Полисами осуществляется СМО в организованных пунктах выдачи Полисов, расположенных на территории города Орла и каждого района Орловской области.
2.13. Порядок организации выдачи Полисов, обеспечивающий учет и своевременность выдачи Полисов, отчетность и ответственность по выдаче Полисов структурными подразделениями СМО, устанавливается СМО самостоятельно.
3. Срок действия Полиса
3.1. Срок действия Полиса, выданного застрахованному неработающему гражданину, определяется сроком действия договора ОМС неработающих граждан и ограничивается сроком регистрации застрахованного на территории Орловской области или датой заключения им трудового или гражданско-правового договора на выполнение работ или оказание услуг со страхователем работающего населения, указанным в подпункте 1.5. настоящей Инструкции.
3.2. Срок действия Полиса, выданного застрахованному работающему гражданину, определяется сроком действия договора ОМС работающих граждан и ограничивается сроком действия трудового или гражданско-правового договора на выполнение работ или оказание услуг между застрахованным и страхователем работающего населения, указанным в подпункте 1.5. настоящей Инструкции.
3.3. В случае пролонгации договоров ОМС срок действия Полиса также считается пролонгированным.
3.4. Полис, срок действия которого закончен, считается недействительным и подлежит возврату СМО для погашения.
4. Содержание Полиса
4.1. Полис содержит:
- наименование СМО или ее филиала, выполняющего функцию страховщика на территории Орловской области;
- порядковый номер Полиса – сквозной шестизначный, начиная с 000001 для каждой СМО;
- серию Полиса, содержащую код Орловской области по ОКАТО – «57» и заглавные буквы - отличительный признак СМО (например: «С» или «СЖ» – для ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Орловской области, «Г» - для Орловского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», «Р» - для Орловского филиала ООО СМК «РЕСО-Мед». Отличительный признак СМО устанавливается по согласованию с ОТФОМС.
4.2. В Полисе указывается:
- фамилия, имя, отчество (полностью) застрахованного в именительном падеже;
- дата рождения (полностью) застрахованного;
- пол застрахованного – «жен.» или «муж.»;
- место работы - для работающих граждан указывается место основной работы (наименование страхователя в соответствии с договором ОМС);
- социальное положение - для неработающих граждан указывается – «неработающее население».
- адрес постоянного места проживания (согласно постоянной регистрации по месту жительства);
- дата и номер договора ОМС работающих или неработающих граждан;
- срок действия Полиса:
а) в графе «с» указывается дата начала действия Полиса - дата выдачи Полиса;
б) в графе «по» указывается дата окончания действия Полиса:
- для Полисов, выданных гражданам, застрахованным по договору ОМС, имеющему ограниченный срок действия, указывается дата окончания действия договора ОМС;
- для Полисов, выданных гражданам, имеющим ограниченный срок регистрации на территории Орловской области, указывается конечная дата регистрации, но не позднее даты окончания действия договора ОМС;
- полное наименование страхователя;
- фамилия, имя, отчество страхового агента СМО;
- подпись страхового агента СМО;
- дата выдачи Полиса (число, месяц, год) страховым агентом СМО;
- должность, фамилия, имя, отчество лица из числа работников страхователя, ответственного за координацию взаимоотношений по ОМС со СМО;
- дата регистрации Полиса у страхователя (число, месяц, год).
4.3. На Полисе проставляются печати страховщика (СМО) и страхователя.
4.4. При получении Полиса застрахованный обязан поставить в нем свою подпись, тем самым подтверждая свое согласие на условия страхования СМО.
5. Учет и хранение бланков Полисов
5.1. Приобретение (изготовление) бланков Полисов осуществляется СМО самостоятельно за счет средств на ведение дела по единому образцу, действующему на территории Орловской области согласно Приложению 1 к настоящей Инструкции.
5.2. Учет и хранение бланков Полисов должны соответствовать учету и хранению бланков строгой отчетности.
5.3. СМО утверждает Порядок приобретения, хранения, и учета бланков Полисов, исключающий их порчу и хищение, определяющий передвижение бланков Полисов в структурные подразделения СМО, устанавливающий отчетность работников структурных подразделений СМО за использование бланков Полисов и ответственность за их порчу.
5.4. Работники структурных подразделений СМО несут ответственность за погашение недействительных Полисов при выдаче новых и отчитываются перед СМО по установленной отчетности с приложением недействительных перечеркнутых Полисов.
5.5. СМО утверждает Порядок хранения, списания и уничтожения недействительных (погашенных) Полисов.
5.6. Полисы, изъятые СМО у граждан, ранее застрахованных в других субъектах Российской Федерации, передаются в ОТФОМС в первый день по истечению месяца изъятия.
5.7. СМО проводит в своих структурных подразделениях контрольные проверки наличия бланков Полисов, их хранения и правильности заполнения Полиса при выдаче застрахованному лицу.
6. Учет движения Полиса
6.1. СМО ведет учет движения (выдачи и гашения) Полисов.
6.2. Вся информация о застрахованных гражданах и все операции по движению Полиса отражаются СМО в базе данных застрахованных граждан (далее – Регистр застрахованных СМО) в соответствии с действующим Регламентом информационного взаимодействия территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций при формировании Сводного регистра застрахованных граждан в системе ОМС Орловской области (далее – Регламент).
6.3. ОТФОМС в соответствии с Регламентом формирует Сводный по Орловской области регистр застрахованных граждан (далее - Сводный регистр застрахованных) и доводит до сведения СМО информацию о Полисах, включенных в Сводный регистр застрахованных.
7. Обязательства и ответственность при выдаче Полисов
7.1. При заключении договора ОМС работающих/неработающих граждан СМО обязана выдать Полисы всем застрахованным по этому договору.
7.2. СМО несет ответственность за выдачу ею двух и более Полисов одному и тому же застрахованному.
7.3. В случае определения наличия у гражданина двух и более Полисов, СМО совместно с ОТФОМС обязаны принять меры к изъятию лишних Полисов, их погашению и исключению из Регистра застрахованных СМО, а далее - из Сводного регистра застрахованных.
7.4. СМО в целях актуализации Регистра застрахованных СМО обязана регулярно проверять правомочность выданных Полисов, проводя сверки со страхователями, на основе утвержденного СМО плана-графика, и, в первую очередь, со страхователями, отличающимися высокой текучестью кадров.
7.5. При выдаче Полиса СМО обязана ознакомить застрахованного с информацией о правах застрахованных граждан, с действующими Территориальными программой ОМС и Правилами ОМС граждан на территории Орловской области, а также справами и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованного.
7.6. СМО обязана проинформировать застрахованного о возможности использования его персональных данных в целях осуществления защиты его прав при получении медицинской помощи.
7.7. СМО несет ответственность за полноту и достоверность информации, внесенной в Регистр застрахованных СМО при выдаче Полиса застрахованному, и в случае обнаружения ошибок, неточностей и искажений, обязана принять меры к их исправлению.
7.8. СМО несет ответственность за сохранность и обеспечение конфиденциальности персональных данных застрахованных, используемых при выдаче Полиса, ведении Регистра застрахованных СМО и формировании Сводного регистра застрахованных, и обязана применять в этих целях необходимые средства защиты в соответствии с действующим законодательством.
Приложение 1
к Инструкции по ведению страхового
медицинского полиса
на территории Орловской области, утвержденной приказом
ОТФОМС от 21.12.2009 №52
Информация для застрахованного
Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан действует на территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, вместе с документом, удостоверяющим личность.
Лечение застрахованного в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Орловской области и базовой программы обязательного медицинского страхования Российской Федерации оплачивается из средств Орловского ТФОМС в безналичном порядке.
При трудоустройстве гражданин получает страховой медицинский полис у работодателя (страхователя) и возвращает его при увольнении.
Неработающий гражданин получает страховой медицинский полис в страховой медицинской организации и при изменении постоянного места жительства обязан вернуть полис в СМО.
По вопросам получения, замены страхового медицинского полиса следует обращаться в страховую медицинскую организацию, т. __________, и (или) Орловский ТФОМС, т. 72-33-68
По вопросам, связанным с претензиями по оказанию медицинских услуг, следует обращаться в страховую медицинскую организацию, т. ___________
Адрес Орловского ТФОМС:
г. Орел, ул. Комсомольская, 231
| 
Российская Федерация Орловская область
Страховой
медицинский
полис
обязательного
страхования граждан
Действителен на территории Российской Федерации
|
____________________________________________________________
Наименование страховой медицинской организации
Серия 57_____ №
По настоящему полису
_________________________________________
фамилия
_________________________________________
имя, отчество
_________________________________________
дата рождения, пол
_________________________________________
место работы, социальное положение
_________________________________________
_____________________________________
адрес постоянного места проживания
_____________________________________
|
имеет право получать медицинскую помощь по договору обязательного медицинского страхования граждан
от «______» _____________ _______г. №____________
на период действия договора
с «______» _____________________ _______г.
по «______» _____________________ _______г.
в соответствии с утвержденной программой обязательного медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются к договору.
С условиями страхования согласен:
_______________________________
подпись застрахованного
________________________ _______________________
полное наименование фамилия, имя, отчество
страхователя страхового агента
________________________ _______________________
должность, подпись страхового агента
фамилия, имя, отчество
________________________ _______________________
число, месяц, год, печать число, месяц, год, печать
|
|
Приложение 2
|
|
к Инструкции по ведению страхового медицинского полиса
|
|
обязательного страхования граждан на территории Орловской
|
|
области, утвержденной приказом ОТФОМС от 21.12.2009 №52
|
|
Перечень документов, необходимых для получения страхового
|
медицинского полиса обязательного страхования граждан
|
на территории Орловской области
|
|
Категория граждан
|
Наименование предоставляемых документов
|
|
Неработающее население
|
|
|
1. Неработающие граждане Российской Федерации,
|
1. Паспорт гражданина Российской Федерации*
|
имеющие регистрацию по месту жительства
|
2. Документы, подтверждающие принадлежность
|
на территории Орловской области
|
гражданина к неработающему населению**
|
|
3. Свидетельство о рождении, содержащее указание
|
|
на гражданство (для детей в возрасте до 14 лет)
|
|
4. Документ, подтверждающий постоянную регистрацию
|
|
по месту жительства**, или паспорт одного из
|
|
родителей, имеющего регистрацию по месту
|
|
жительства на территории Орловской области (для
|
|
детей в возрасте до 14 лет)
|
|
|
|
|
1. Неработающие граждане Российской Федерации,
|
1. Паспорт гражданина Российской Федерации*
|
зарегистрированные на территории Орловской
|
2. Свидетельство о регистрации по месту пребывания
|
области по месту пребывания, не имеющие
|
на территории Орловской области
|
регистрации по месту жительства на территории
|
3. Свидетельство о рождении, содержащее указание
|
Российской Федерации (в том числе дети
|
на гражданство (для детей в возрасте до 14 лет)
|
в возрасте до 18 лет )
|
4. Свидетельство о регистрации по месту пребывания,
|
|
выданное ребенку или содержащее сведения о
|
|
ребенке, выданное одному из родителей (для детей
|
|
в возрасте до 18 лет )
|
|
5. Документы, подтверждающие принадлежность
|
|
гражданина к неработающему населению**
|
|
|
|
|
3. Неработающие иностранные граждане и лица без
|
1. Вид на жительство иностранного гражданина или лица
|
гражданства, постоянно проживающие на
|
без гражданства с отметкой о регистрации по месту
|
территории Орловской области (в том числе дети
|
жительства на территории Орловской области
|
в возрасте до 18 лет )
|
2. Документы, подтверждающие принадлежность
|
|
гражданина к неработающему населению**
|
|
3. Вид на жительство иностранного гражданина или лица
|
|
без гражданства, выданный ребенку или одному из
|
|
родителей, в который вписан ребенок, с отметкой о
|
|
регистрации по месту жительства на территории
|
|
Орловской области (для детей до 18 лет)
|
|
|
|
|
4. Неработающие лица, имеющие статус беженца
|
1. Удостоверение беженца или вынужденного
|
или вынужденного переселенца, и прибывшие с
|
переселенца с отметкой о регистрации на территории
|
ним неработающие члены его семьи, имеющие
|
Орловской области
|
регистрацию на территории Орловской области по
|
2. Документы, подтверждающие принадлежность
|
месту жительства или по месту пребывания
|
гражданина к неработающему населению**
|
|
3. Удостоверение беженца или вынужденного
|
|
переселенца с отметкой о регистрации на территории
|
|
Орловской области, в которое вписаны члены его семьи
|
|
|
|
Работающее население
|
|
|
1. Граждане, работающие в организациях
|
1. Паспорт гражданина Российской Федерации*
|
(юридических лицах), зарегистрированных в
|
2. Справка с основного места работы
|
Орловском ТФОМС (в том числе граждане,
|
|
имеющие регистрацию на территориях других
|
|
субъектов Российской Федерации
|
|
|
|
2. Индивидуальные предприниматели,
|
1. Паспорт гражданина Российской Федерации*
|
частные нотариусы, адвокаты,
|
2. Свидетельство о регистрации страхователя в
|
физические лица, заключившие трудовые
|
Орловском ТФОМС
|
договоры или договоры гражданско-правового
|
|
характера с работниками, зарегистрированные
|
|
в Орловском ТФОМС
|
|
|
|
3. Граждане, работающие у индивидуальных
|
1. Паспорт гражданина Российской Федерации*
|
предпринимателей, частных нотариусов,
|
2. Справка работодателя или копия трудового договора
|
адвокатов, физических лиц, зарегистрированных
|
(или договора гражданско-правового характера на
|
в Орловском ТФОМС, на основе заключенных
|
выполнение работ (услуг)) с работодателем
|
трудовых договоров или договоров гражданско -
|
|
правового характера на выполнение работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
4. Все перечисленные выше работающие граждане,
|
1. Список работников на получение Полисов
|
получающие Полисы в организованном
|
в 2-х экземплярах по утвержденной СМО форме
|
порядке
|
2. Доверенность, выданная представителю страхователя
|
|
на получение Полисов
|
|
|
Примечания:
* В случае отсутствия паспорта к документам, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, следует относить документы согласно перечню документов, приведенному в пункте 45 Указа Президента Российской Федерации от 14.11.2002 №1325 "Об утверждении Положения о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации".
** К документам, подтверждающим принадлежность гражданина к неработающему населению, следует относить Трудовую книжку, справку службы занятости, справку об инвалидности, справку с места учёбы, студенческий билет и др.). В случае невозможности гражданина документально подтвердить его принадлежность к неработающему населению, следует считать таким документом письменное заявление в адрес страховой медицинской организации с указанием причины невозможности предоставления документов, подтверждающих статус неработающего. |
