Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

Скачать 269.78 Kb.

Название	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
страница	1/3
Тип	Статья

blankidoc.ru > бланк заявлений > Статья

1 2 3

Полис обязательного медицинского страхования. Порядок получения полиса

В Законе об обязательном медицинском страховании ( ст 45) сказано, что:
1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.
Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

В ООО «Росмедстрах-К» (образец)
от ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации
Прошу зарегистрировать меня / гражданина, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ООО «Росмедстрах-К» в связи с^ⁱ:

	1) выбором страховой медицинской организации;
	2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года;
	3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;
	4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования:

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

Номер полиса:

Отсутствует

С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен, на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №ФЗ-152 «О персональных данных»
согласен _______________________________

(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _________________________ 1.1.1 Предыдущая фамилия ________________________

(в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (при смене фамилии)
1.2. Имя _________________________ 1.3 Отчество (при наличии) _____________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

жен.

1.5 Дата рождения

1.6. Место рождения: ____________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________

1.8. Серия

1.9. Номер

1.10. Дата выдачи ________________________1.11. Гражданство:______________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт

(село, поселок и т.п.)

е) улица

ж) № дома

з) корпус

и) квартира

(проспект, переулок и т.п.) (владения и т.п.) (строение и т.п.)

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определённого места жительства

1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в РФ:
а) вид документа ____________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _____________________________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории РФ

(для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ________________ по _________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________
1.17. Контактная информация:

1.17.1. Телефон (с кодом):

домашний

служебный

1.17.2. Адрес электронной почты _____________________
2. Сведения о представителе застрахованного лица
2.1. Фамилия ______________________________________ 2.2. Имя ___________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ______________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать		отец		иное

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ________________

2.6 Серия

2.7 Номер

2.8. Дата выдачи _____________________________________________

(число, месяц, год)

2.9 Контактный телефон (с кодом):

домашний

служебный

3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:
____________________________________________________ _______________________________

подпись застрахованного лица или его представителя расшифровка подписи
Дата: _____________________

(число, месяц, год)
Заявление принял: ____________________________________ ______________________________

подпись представителя страховой медицинской расшифровка подписи

организации (филиала)
Выдано временное свидетельство № _____________________
Дата: _________________ М.П.

(число, месяц, год)
В ООО «Росмедстрах-К» (образец)
от ____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

1 2 3

Похожие:

	Статья 46. Закона определяет порядок выдачи полиса обязательного... Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...		Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...
	Полис обязательного медицинского страхования Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...		Образец заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования... Руки или машинописным способом, которое подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично, либо его представителем....
	Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования Технология обращения полиса обязательного медицинского страхования разработана на основании Правил обязательного медицинского страхования...		Памятка застрахованному Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного...
	Доверенность на выдачу дубликата полиса или переоформление полиса... «Страховая компания «даль-росмед» заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, получить в Обществе с ограниченной...		Результаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского... Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...
	Результаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского... Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...		Порядок получения полиса обязательного медицинского страхования С 1 января 2011 г со вступлением в силу Федерального закона от 29. 11. 2010г. №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на blankidoc.ru