ПОЛИКЛИНИКА ЗАКАЗЧИК
Главный врач Руководитель
ФГБУ «Поликлиника № 3 » _________________________
__________________ Е.И. Шарапова _____________/___________/
Приложение № 5
к Договору № юрф 15 - ___________
от «_____» _______________ 201___г.
ЗАКАЗЧИК Руководителю
Исх. № ______ ФГБУ «Поликлиника № 3
От ________20__г.
Уведомление
В соответствии с Договором № 14-___ от______20_______г. (срок действия Договора с______20_ г. по ________20___ г.) просим Вас снять с _________20______г. с медицинского поликлинического обслуживания Пациента.
1. Ф.И.О. Дата рождения. Полис.
Прим.: 1. В Поликлинику предоставляются 2 (два) экземпляра писем в распечатанном виде, скрепленные подписью руководителя и печатью организации Заказчика.
Фамилии располагаются строго в алфавитном порядке.
При несоблюдении Заказчиком любого из перечисленных условий примечания, письма Поликлиникой не принимаются.
ЗАКАЗЧИК
Руководитель_____________________
«____»____________20_____ г.
М.П.
Приложение № 6
к Договору № юрф 15 - __________
от «_____» _______________ 201___г.
ЗАКАЗЧИК Руководителю
ФГБУ «Поликлиники №3»
Исх. №_______
От ______20__г.
Уведомление
В соответствии с Договором № 15-___ от______20___г. просим Вас внести изменения (любые исправления, изменения и дополнения) сведения о Клиенте:
№ п/п
|
Старые данные (Ф.И.О.)
|
Новые данные (Ф.И.О.)
|
Дата рождения
|
№ полиса
|
ИЛИ
|
№ п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Старые данные (дата рожд., адрес, полис, дата окончания срока и т.д.)
|
Новые данные (дата рожд., адрес, полис, дата окончания срока и т.д.)
|
Прим.: 1. В Поликлинику предоставляются 2 (два) экземпляра писем в распечатанном виде, скрепленные подписью руководителя и печатью организации Заказчика.
2. Фамилии располагаются строго в алфавитном порядке.
При несоблюдении Заказчиком любого из перечисленных условий примечания, письма Поликлиникой не принимаются.
ЗАКАЗЧИК
Руководитель_____________________
«____»____________201___ г.
М.П.
Приложение № 7
к Договору № юрф 15 -__________
от «_____» _______________ 201___г.
СОГЛАСИЕ
об ознакомлении с Правилами и условиями обслуживания медицинского поликлинического обслуживания ФГБУ «Поликлиники № 3»
Настоящее Согласие подтверждает ознакомление Клиентов с Правилами и условиями обслуживания медицинского поликлинического обслуживания ФГБУ «Поликлиники №3»
В случае неполучения такого согласия Поликлиника не оказывает медицинские услуги Клиентам, от которых такое согласие не получено и не передано.
СПИСОК КЛИЕНТОВ
№ п/п
|
Ф.И.О
|
Подпись об ознакомлении с правилами и условиями медицинского обслуживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должность и Ф.И.О. руководителя
________________________________
________________________________
Подпись ___________________
М.П.
Приложение № 8
к Договору№ юрф 15 - _________
от «____»________________201__г.
Конфиденциально по заполнению
Экз. единственный
Главному врачу
ФГБУ «Поликлиника № 3»
Шараповой Е.И.
Заявление
субъекта персональных данных о согласии на обработку его персональных данных
(форма введена в действие «Положением о защите персональных данных» от 15.05.2012 года номенклатурный №26.48.01-22/01)
|
Я,
|
(Фамилия, Имя, Отчество)
|
|
(адрес прописки или регистрации по месту жительства)
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)
|
|
в соответствии с требованиями статей 6 и 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для целей обеспечения квалифицированного медицинского обслуживания, даю согласие Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации, расположенному по адресу: город Москва, Грохольский переулок, д. 31 на получение и обработку моих персональных данных, а именно:
1)Фамилия; Имя; Отчество;
2) Пол;
3) Дата рождения;
9) Адрес места жительства;
10) Домашний телефон;
11) Мобильный телефон;
21) Данные полиса обязательного и/или добровольного медицинского страхования (ОМС/ДМС);
24) Данные о состоянии моего здоровья: заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, назначенном лечении при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну;
33) Биометрические данные (фотография).
Примечание. Нумерация персональных данных присвоена в соответствии с «Перечнем персональных данных субъектов, подлежащих защите в информационной системе персональных данных «Поликлиника №3», утверждённым приказом главного врача ФГБУ «Поликлиника № 3» от 19.07.2012 года №185.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, в том числе биометрические данные, посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации.
Я обязуюсь предоставлять персональные данные, соответствующие действительности, а в случае их изменения своевременно (в течение трёх рабочих дней) направлять их оператору для коррекции.
Оператор имеет право на обмен (приём и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской компанией, фондом обязательного медицинского страхования, фондом социального страхования, главным медицинским управлением, центральным медицинским архивом, другими ЛПУ и ЦКБ УДП РФ и статистическим управлением с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их приём и обработка осуществляются лицом, обязанным сохранять конфиденциальность информации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручён лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан:
а) прекратить обработку моих персональных данных;
б) уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Оператора, включая все копии на машинных носителях информации в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва, без уведомления меня об этом.
Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами поликлиники, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области, я предупрежден(а) о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.
Настоящее согласие действует бессрочно.
« ___ » ____________ 20__ г.
_____________________ ____________________________
(подпись) (Фамилия и инициалы)
|
