Форма 23
|
|
В отдел ЗАГС
|
администрации города Гая
|
|
от
|
Иванова Ивана Ивановича
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
проживающего(ей) по адресу
|
город Гай,
|
|
ул. Ленина, д. 5, кв. 12
|
|
документ, удостоверяющий личность
|
паспорт
|
|
|
серия
|
53 01
|
№
|
123456
|
|
|
выдан
|
Гайским ГОВД
|
|
«
|
09
|
»
|
июля
|
|
2001
|
года
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти
|
отца
|
Иванова Ивана Алексеевича
|
фамилия, имя, отчество
|
Дата смерти «
|
15
|
»
|
марта
|
|
2001
|
года
|
|
Место смерти
|
город Гай, Оренбургская область
|
Место государственной регистрации
|
отдел ЗАГС администрации города Гая
|
|
наименование органа ЗАГС
|
Дата государственной регистрации
|
«
|
|
»
|
|
|
|
года, № а/з
|
|
Документ необходим
|
для оформления наследства
|
«
|
27
|
»
|
декабря
|
|
2009
|
года
|
|
|
подпись
|
|
