Образец заполнения бланка заявления о выходе из гражданства
Скачать 65.42 Kb.
|
| Образец заполнения бланка заявления о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка Приложение N 6 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации (в ред. Указов Президента РФ от 31.12.2003 N 1545, от 27.07.2007 N 993) УФМС России по ХМАО – Югре________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации) Регистрационный номер _________________________________ (заполняется должностным лицом) ┌───────────┐ │ Место │ │ для │ │фотографии │ │ <1> │ М.П. <2> │ │ └───────────┘ ЗАЯВЛЕНИЕ <3> Прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации м   оему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку (ненужноезачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________переезд на постоянное жительство в Украину________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о ребенке 1. Фамилия, имя, отчество __Захаренко Светлана Михайловна_________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1990 г., Тюменская обл., Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, г. Ханты-Мансийск_______ 3. Пол __женский__________________________________________________ (мужской, женский) 4. Наличие гражданства иностранного государства нет, справка о____ _возможности предоставления гражданства Украины в случае выхода из (какое, когда и на каком основании приобретено, документ, его _гражданства Российской Федерации, выданная консульским отделом___ _Посольства Украины № 2256 от 12.01.2004 г._______________________ номер, дата и место выдачи; при отсутствии иностранного гражданства - подтверждение возможности его приобретения) 5. Место жительства Россия, Тюменская область, Ханты-Мансийский __ автономный округ – Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 100 кв. 10 (страна, адрес) 6. Свидетельство о рождении I-ИК № 345891, выданное 01.01.1990 г. отделом ЗАГС г. Ханты-Мансийска___________________________________ (номер, дата и место выдачи) 7. Паспорт (при его наличии) 67 00 № 221515 выданный 10.01.2004 г. ОВД г. Ханты-Мансийска и Ханты-Мансийского района Ханты-Мансийского автономного округа – Югры__________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) 8. Свидетельство об усыновлении <4> ______________________________ __________________________________________________________________ (номер, дата и место выдачи) Сведения о заявителе 9. Фамилия, имя, отчество _Захаренко Любовь Ивановна______________ 10. Число, месяц, год и место рождения 15.05.1963 г.______________ Тюменская обл.,_г. Ханты-Мансийск_________________________________ 11. Гражданство Российской Федерации______________________________ 12. Семейное положение замужем, свидетельство о браке III-ВН______ № 682014, выданное 20.09.1984 г. отделом ЗАГС г. Ханты-Мансийска__ (женат (замужем), холост (незамужняя), __________________________________________________________________ разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 13. Фамилия, имя, отчество _Захаренко Михаил Иванович_____________ __________________________________________________________________ 14. Число, месяц, год и место рождения 10.01.1961 г.______________ Украинская ССР, Харьковская область, г. Харьков___________________ 15. Гражданство Украины___________________________________________ 16. Место жительства Украина, Киевская область, г. Киев,__________ ул. Ленина, д. 23, кв. 87_________________________________________ (страна, адрес) 17. Адрес места жительства заявителя, телефон Тюменская область, _ Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, г. Ханты-Мансийск, _____ ул. Мира, д. 100 кв. 10. тел.: 32-33-33_________________ _______ 18. Документ, удостоверяющий личность заявителя <11> паспорт______ 67 00 № 325122 выданный 20.05.2004 г.ОВД г. Ханты-Мансийска и_____ Ханты-Мансийского района Ханты-Мансийского автономного округа ____ – Югры____________________________________________________________ 19. Вместе с заявлением представляю следующие документы копии: свидетельства о рождении ребенка, паспорта ребенка; _______ справку Посольства Украины о возможности предоставления ребенку __ гражданства Украины в случае выхода из гражданства Российской ____ Федерации, нотариально заверенное согласие ребенка о выходе из____ Гражданства Российской Федерации__________________________________ Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю. _________________________ __________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя) ____________________________ (подпись другого родителя (усыновителя), дата) <5> ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании│ │ (дата) │ │_____________________________ Федерального закона "О гражданстве│ │ (статья, часть, пункт) │ │Российской Федерации". │ │ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│ │документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│ │подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю) <6>. │ │________________________________________________________________│ │ (специальное звание <7>, должность, фамилия, инициалы │ │________________________________________________________________│ │ должностного лица полномочного органа, принявшего документы) │ │ │ │ _____________________________│ │ (подпись должностного лица) │ │ │ │ М.П. <8> │ │ │ │Начальник <9> __________________________________________________│ │ (наименование территориального органа Федеральной │ │ миграционной службы) │ │______________________ ________________ ______________________│ │ (специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) │ │ │ │ М.П. <10> │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------------------------------- <1> К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). <2> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы, дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации. <3> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. <4> Сведения указываются в случае усыновления ребенка. <5> Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально. <6> В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. <7> Специальное звание указывается только при оформлении заявления в территориальном органе Федеральной миграционной службы. <8> Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации. <9> Далее заполняется только при оформлении заявления в территориальном органе Федеральной миграционной службы. <10> Проставляется гербовая печать территориального органа Федеральной миграционной службы. <11> В случае подачи заявления обоими родителями или усыновителями в соответствии с частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указываются документы, удостоверяющие личность обоих родителей или усыновителей. |
