Приложение 3
Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги
для получения сведений об объектах имущества
Руководителю администрации Пушкинского муниципального района
М.С. Смайловской
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия ________ № __________ выдан ______________________________
______________________________ дата выдачи ___________________________, по доверенности от _____________________________________________________
прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):
архивную справку;
архивную выписку;
архивную копию;
информационное письмо;
по вопросу предоставления сведений об объектах имущества:
______________________________________________________________________
(адреса, года владения и иные сведения о предмете запроса заявителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Почтовый адрес проживания: ____________________________________________
(заполняется при желании заявителя получить результат по почте)
Контактный телефон: ___________________________________________________
(заполняется при желании заявителя получать информацию о предоставлении услуги)
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в архивный отдел:
в форме электронного документа (при наличии технической возможности);
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна) (для заявителей – физических лиц).
Подпись заявителя _________________ Дата _______________________
<<Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
_____________ ________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
для получения сведений социального характера
Руководителю администрации Пушкинского муниципального района
М.С. Смайловской
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия_______________ № _________________
выдан _______________________________________ дата выдачи _____________,
по доверенности от ____________________________________________________
прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):
архивную справку;
архивную выписку;
архивную копию;
информационное письмо;
по вопросу предоставления сведений о:
______________________________________________________________________
(сведения о предмете запроса заявителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Почтовый адрес проживания: ____________________________________________
(заполняется при желании заявителя получить результат по почте)
Контактный телефон: ___________________________________________________
(заполняется при желании заявителя получать информацию о предоставлении услуги)
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в архивный отдел:
в форме электронного документа (при наличии технической возможности);
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (при наличии) (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна) (для заявителей – физических лиц).
Подпись заявителя __________________ Дата _______________________
<<Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден
_____________ ________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
для получения сведений о трудовом стаже или размере
заработной платы
Руководителю администрации Пушкинского муниципального района
М.С. Смайловской
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия ______________ № _________________
выдан ____________________________________ дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):
архивную справку;
архивную выписку;
архивную копию;
информационное письмо;
по вопросу предоставления сведений о трудовом стаже или размере заработной платы:
______________________________________________________________________именования организаций, даты или сроки трудового стажа и иные сведения о предмете
запроса заявителя)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1.________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3.________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4.________________________________________________________________
________________________________________________________________
5.________________________________________________________________
Почтовый адрес проживания: ____________________________________________
(заполняется при желании заявителя получить результат по почте)
Контактный телефон: ___________________________________________________
(заполняется при желании заявителя получать информацию о предоставлении услуги)
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в архивный отдел:
в форме электронного документа (при наличии технической возможности);
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен (согласна) (для заявителей – физических лиц).
Подпись заявителя __________________ Дата _______________________
<<Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
_____________ ________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью) |
