Заявление

Скачать 103.16 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

blankidoc.ru > бланк заявлений > Документы

В _____________________________________

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса ^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» нужное отметить знаком «V»):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса^².

Сведения о застрахованном лице

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^³

Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁴)

Имя __________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество (при наличии) ^⁵__________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
	6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	9) неработающее лицо без гражданства;
	10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^⁶

________________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения: ______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе,удостоверяющем личность)

1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________

1.10. Серия

1.10. Номер

1.11. Дата выдачи ____________________________________________

1.12. Гражданство: ___________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁷:

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации _______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт ___________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владения)

з) корпус (строение)

и) квартира

к) дата регистрации по месту жительства _____________________

лицо без определённого места жительства^⁸

1.14. Адрес места пребывания^⁹ (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):

а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________

(республика, край, область, округ)

в) район

г) город

д) населенный пункт _________________________________________

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________

ж) № дома (владение)

з) корпус (строение)

и) квартира

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹⁰:

а) вид документа ________________________

б) серия

в) номер

г) кем и когда выдан _________________________________________

1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____

(при наличии)

1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом):			домашний		служебный
1.18.2. Адрес электронной почты ________________.

2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^¹¹

2.1. Фамилия ________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя ______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.3. Отчество (при наличии) __________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения: ___________________________

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения:_____________________________________

(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)

Сведения о представителе застрахованного лица^¹²

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹³.

3.2. Фамилия ____________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) ________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:
	мать	отец	иное	(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________

3.7. Серия

3.8. Номер

3.9. Дата выдачи _________________________________________

3.10. Контактный телефон:

код

домашний

служебный

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

_______________________ ___________________

Подпись застрахованного Расшифровка подписи

лица/его представителя^¹⁴
Дата:_________________

(число, месяц, год)
Заявление принял:

______________________________ ______________________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала)

Выдано временное свидетельство № __________________

М.П.

____________________ ________________________________

Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи»

его представителя ^¹⁵

1 Исправления не допускаются.

2 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.

3 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.18 не заполняются.

4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.

5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

6 Поле обязательное для заполнения.

7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

8 Отмечается знаком «V».

9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного

10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

11 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

12 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

13 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.

14 Нужное подчеркнуть

15 Нужное подчеркнуть.

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Заявление

Похожие: