Заявление о признании семьи нуждающейся в поддержке и назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Заявление о признании семьи нуждающейся в поддержке и назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет Я,___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _____________________________________________________________________________________ проживающая (щий) по адресу__________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка ______________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать очередность рождения ребенка, Ф.И.О. ребенка) Состав семьи (родители и их дети до 18 лет): Фамилия, имя, отчество Год рождения Степень родства 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сообщаю, что основания, не позволяющие назначить ежемесячную денежную выплату (указать имеются/не имеются): 1) лишение или ограничение родительских прав в отношении детей ________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________; 2) нахождение детей на полном государственном обеспечении ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________. _____________________________________________________/___________________/. (Подпись заявителя) (Ф.И.О.) 2. Сообщаю, что общий доход моей семьи с_____________________________________________ по ___________________________________________________________составляет: N п/п Вид полученного дохода Сумма дохода (руб.) Место получения дохода 1. Доходы, полученные от трудовой деятельности (зарплата, денежное содержание, вознаграждение по договорам гражданско-правового характера и т.п.) 2. Денежное довольствие 3. Пенсии 4. Алименты 5. Меры социальной поддержки 6. Стипендии 7. Иные виды доходов Итого: Других доходов не имею (кроме указанных в заявлении). При изменении дохода в сторону увеличения, изменении состава семьи или места жительства обязуюсь сообщить в течение 14 дней после дня наступления указанных обстоятельств. ______________________________________________/_______________________/ (подпись заявителя) (Ф.И.О.) 3. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через: 1) кредитную организацию___________________________________________________________ №  счета_____________________________________________________________________ 2) организацию почтовой связи _________________________________________________ 3) иным способом_____________________________________________________________ 4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных оператором ОГБУ «ЦСПН Кировского района г. Томска» с целью предоставления мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному адресу:_____________________________________________________________________ (указать способ уведомления о принятом решении) К заявлению прилагаю: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Дата ___________________________ Подпись заявителя______________________ Расписка - уведомление Заявление__________________________________ с приложением документов Регистрационный номер заявления Принял специалист_____________________________ Дата приема заявления Подпись специалиста

Похожие:

	Заявление о признании семьи нуждающейся в поддержке и назначении...		Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке... Оз «О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей» об установлении ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в...
	Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке... Яется прием документов для назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты нуждающейся в поддержке семье, назначаемой в случае...		Административный регламент по предоставлению государственной услуги... Заявителями, в отношении которых предоставляется государственная услуга являются в соответствии с постановлением Правительства Белгородской...
	Камчатского края Регламент предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по предоставлению ежемесячной...		Губернатор томской области постановление «Собрание законодательства Томской области», №1/1 (90) от 15. 01. 2013) изменение, изложив Порядок признания семьи нуждающейся в...
	Камчатского края Тративный регламент предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по предоставлению...		Кемеровской области Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным...
	Кемеровской области Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты отдельным...		Амурской области административный регламент Амурской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление ежемесячной денежной выплаты семьям, родившим (усыновившим)...