Уважаемые застрахованные граждане!

Скачать 60.98 Kb.

Название	Уважаемые застрахованные граждане!
Тип	Инструкция

blankidoc.ru > бланк заявлений > Инструкция

Уважаемые застрахованные граждане!

Вступил в действие Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с этим законом в 2011 году начнется выдача (замена) гражданам полисов обязательного медицинского страхования единого общегосударственного образца. Для того чтобы получить (заменить) полис, гражданам необходимо подать заявление в выбранную ими страховую медицинскую организацию.

ООО Страховая медицинская организация

«Восточно-страховой альянс»

приглашает вас подать заявления

на получение полиса нового образца

Заявления могут подать застрахованные лица, либо их представители.
Застрахованными лицами являются:

- граждане РФ;

- временно проживающие иностранные граждане и лица без гражданства;

- постоянно проживающие иностранные граждане и лица без гражданства;

- беженцы.

Документы, необходимые для подачи заявления представлены в таблице.
Представитель застрахованного лица наряду с документами (таблица) предоставляет документ, удостоверяющий личность и рукописную доверенность на право подачи заявления и получения полиса ОМС (исключение составляют законные представители детей до 18 лет).
Прилагаемый бланк заявления составлен для подачи только в ООО СМО «Восточно-страховой альянс».
К заполненным заявлениям необходимо прилагать следующие ксерокопии документов:

- Документ, удостоверяющий личность (паспорт РФ, св-во о рождении и т.д.)

- Страховое пенсионное свидетельство (обязательно для граждан трудоспособного возраста, а также имеющим постоянную регистрацию за пределами ПК)

Для заполнения заявлений просим воспользоваться ИНСТРУКЦИЕЙ.
Одновременно Вы можете подать заявление, как на себя, так и на Ваших близких и родных. Для этого Вашим близким и родным необходимо заполнить заявление лично и предоставить ксерокопии документов, прописанных в пункте 5.
Обязательно указывайте контактные данные и фактический адрес пребывания (если он отличается от места регистрации). Эта информация позволит в короткий срок сообщить о дате и месте получения полиса.
В случае возникновения затруднений при заполнении заявлений проконсультируйтесь со специалистами ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по телефону:

(4232) 45-14-30, 41-22-39, 43-53-48 , или непосредственно при сдаче заявлений.

Всю интересующую Вас информацию (адреса офисов компании, часы приема, бланки заявлений и т.д.) ищете на официальном сайте компании www.vsal.ru.

ИНСТРУКЦИЯ

1. Все записи в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - Заявление) необходимо делать аккуратно, четко, в строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных для заполнения данного пункта. При заполнении Заявления исправления не допускаются.

2. В адресной части Заявления указывается Ф.И.О. лица, подающего заявление (застрахованного или его представителя).

3. В разделе «Сведения о застрахованном лице» указываются сведения о гражданине, в отношении которого выдается полис обязательного страхования. При этом следует учитывать следующее:

- фамилия, имя, отчество (пункты 1.1 -1.3) указываются полностью, без сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

- в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк;

- в пункте 1.4 указывается пол гражданина путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате;

- в пункте 1.5 дата рождения указывается в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении);

- в пункте 1.6 место рождения указывается в точном соответствии с записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении).

Если предъявлен документ, удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и месте рождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства о рождении или другого документа, содержащего такие сведения;

- в пункте 1.7 указывается вид документа, удостоверяющего личность гражданина;

- в пунктах 1.8 – 1.10 указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;

- в пункте 1.11 указывается название государства, гражданином которого является физическое лицо. При отсутствии гражданства записывается: «лицо без гражданства»;

- в пункте 1.12 указывается адрес и дата регистрации по месту жительства в Российской Федерации в соответствии с записью в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;

- пункт 1.13 заполняется в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства. В пункте 1.13 указывается адрес места пребывания в соответствии с записью в документе, подтверждающем регистрацию по месту временного пребывания, или адрес фактического пребывания застрахованного;

- пункт 1.14 заполняется только иностранными гражданами, беженцами и лицами без гражданства;

- пункт 1.15 заполняется только иностранными гражданами и лицами без гражданства;

- в пункте 1.16 указывается номер СНИЛС (при наличии);

- в пункте 1.17 указываются номера телефонов и адрес электронной почты, по которым можно связаться с гражданином.

4. Раздел "Сведения о представителе застрахованного лица" заполняется при оформлении Заявления представителем застрахованного лица. Указывается фамилия, имя, отчество представителя застрахованного лица. Строка «Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в Заявлении» заполняется путем проставления знака «V» в соответствующем квадрате.

5. Заявление подписывается гражданином или его представителем с проставлением даты заполнения Заявления.

6. Прием заявления подтверждается подписью представителя СМО.

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, необходимых при подаче заявления для получения полиса ОМС

№п/п	Категории застрахованных лиц	Документы
1	Граждане РФ до 14 лет	Свидетельство о рождении, Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт), СНИЛС (при наличии).
2	Граждане РФ старше 14 лет	Документ, удостоверяющий личность (паспорт РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ на период оформления паспорта), СНИЛС.
3	Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ	Паспорт иностранного гражданина, Вид на жительство, с отметкой о регистрации по месту жительства, СНИЛС (при наличии),
4	Иностранные граждане, временно проживающие в РФ	Паспорт иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ и отметкой о регистрации по месту жительства в РФ.
5	Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ	Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, Вид на жительство, СНИЛС (при наличии).
6	Лица без гражданства, временно проживающие в РФ	Документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ и отметкой о регистрации по месту жительства в РФ.
7	Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»	Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или Справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца.

	Уважаемые застрахованные граждане! В соответствии с этим законом в 2011 году начнется выдача (замена) гражданам полисов обязательного медицинского страхования единого...		Кто имеет право на российскую пенсию? Право на трудовую пенсию по старости имеют граждане Российской Федерации, застрахованные в соответствии с Федеральным законом «Об...
	Уважаемые граждане! Налоговая служба напоминает, что с 1 января 2012 года началась декларационная кампания по доходам граждан		Программа состоит из восьми модулей «Мотивация предпринимателей» Уважаемые предприниматели и граждане, имеющие намерения заняться предпринимательской деятельностью, зарегистрированные по месту жительства...
	Уважаемые граждане! Категории налогоплательщиков физических лиц,... Обязанность по исчислению и перечислению в бюджет ндфл лежит на налоговом агенте на том, кто выплатил физическому лицу доход (работодатель,...		Учрежденные федеральными органами исполнительной власти Ные высшие учебные заведения Российской Федерации на обучение по основным образовательным программам высшего профессионального...
	Административный регламент Российской Федерации, иностранные граждане, а также лица без гражданства (далее – граждане)		Уважаемые граждане! Обращаем Ваше внимание, что ежегодно за истекший налоговый период до 30 апреля налоговую декларацию по налогу на доходы физических...
	Административный регламент ...		Административный регламент ...

Уважаемые застрахованные граждане!

Похожие: