ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
__________Иванов Иван Иванович__________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__
(при наличии)
Контактный телефон: ____8902567666___________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________
место выдачи указанного документа)
_____________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________установления инвалидности_________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
__________Иванова Лидия Павловна________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__
(при наличии)
Контактный телефон: ____8902567655________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________
__________________Иванов Иван Иванович___________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________
место выдачи указанного документа)
____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________установления инвалидности_________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
__________Иванова Лидия Павловна________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__
(при наличии)
Контактный телефон: ____8902567655________________
(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________
__________________Иванов Иван Иванович ___________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________
место выдачи указанного документа)
____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________установления инвалидности_________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________ |
