1. Владелец франкировальной машины:
|
|
|
(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
Адрес местонахождения:
|
|
|
(место нахождения (место жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
3. Почтовый адрес:
|
|
|
(почтовый адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
4. ИНН (КПП)
|
_________________________________________________
(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
|
5. ОГРН / ОГРНИП
|
_________________________________________________
(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)
|
6. Контактный телефон
|
_________________ Факс заявителя __________________
|
7. Наименование модели (серии) франкировальной машины:
|
|
8. Место установки
франкировальной машины:
|
|
9. Причина переоформления франкировальной машины
|
|
|
(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории использования; изменение организационно-правовой формы (изменение наименования) владельца франкировальной машины; замена клише франкировальной машины; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины)
|
10. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения
|
_________________________________________
(при выдаче взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины – номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины, причина выдачи)
|
11. Возможные дата и время
проведения обследования
франкировальной машины:
|
|
12. Подпись владельца
франкировальной машины
|
_________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
