Примерный образец искового заявления в суд о возмещении вреда здоровью
Скачать 24.22 Kb.
|
| Примерный образец искового заявления в суд о возмещении вреда здоровью В ______________________________ (наименование суда) Истец: __________________________ (ФИО полностью, адрес) Ответчик: _______________________ (ФИО полностью, адрес) Цена иска: _______________________ (вся сумма из требований) ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда здоровью «___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью). Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью). Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают). В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности). До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ руб., что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка). Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ, составляет _______ руб., расчет утраченного заработка прилагается. Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований). В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия). Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда). На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ, Прошу: 1. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ руб. 2. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ руб. 3. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ руб. Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле): 1. Копия искового заявления 2. Документы, подтверждающие факт происшествия 3. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего 4. Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной трудоспособности 5. Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия 6. Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия 7. Расчет утраченного заработка в результате происшествия 8. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость 9. Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно 10. Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью 11. Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении 12. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий Дата подачи заявления "__"_____ ____ г. Подпись истца: |
