Заявление

Скачать 154.07 Kb.

Название	Заявление
Тип	Документы

blankidoc.ru > бланк заявлений > Документы

Вх.№_____________________ В ООО «СМО «Спасение»

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса^¹
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федераль-ным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком «V»):

	1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;		1) в форме бумажного бланка;
	2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования		2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
			3) в составе универсальной электронной карты гражданина

в связи с(нужное отметить знаком «V»):

	1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
	2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
	3) ветхостью и непригодностью полиса;
	4) утратой ранее выданного полиса;
	5) окончанием срока действия полиса^².

Сведения о застрахованном лице^³

1.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность^⁴)

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Отчество

(при наличии)^⁵

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):

	1) работающий гражданин Российской Федерации;		6) неработающий гражданин Российской Федерации;
	2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;		7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;		8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
	4) работающее лицо без гражданства;		9) неработающее лицо без гражданства;
	5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;		10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

Не являюсь (гражданин, интересы которого я представляю, не является) высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года
№ 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом^⁶ ___________________________________________________ .

(подпись застрахованного лица или его представителя)

1.6. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

1.7. Дата рождения

(число, месяц, год)

1.8. Место рождения _________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.9.Вид документа, удостоверяющего личность____________________________

1.10. Серия _______________________1.10. Номер __________________________________

1.11. Кем и когда выдан _____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

1.12. Гражданство __________________________________________________________________________________________________

(название государства; лицо без гражданства)

1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации^⁷: а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район _______________________________ г) город_________________________________________________________

д) населенный пункт ___________________________________е) улица _____________________________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)__________________ з) корпус (строение)________________и) квартира_____________________________

к) дата регистрации по месту жительства

лицо без определенного места жительства^⁸

1.14. Адрес регистрации по месту пребывания или фактического пребывания застрахованного (нужное подчеркнуть)^⁹:
а) почтовый индекс

б) субъект Российской Федерации ______________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

в) район ________________________________________

г) город_________________________________________________________

д) населенный пункт ___________________________________е) улица _______________________________________________________

(село, поселок и т.п.) (проспект, переулок и т.п.)

ж) № дома (владение)__________________

з) корпус (строение)________________

и) квартира_____________________________

1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации^¹⁰:

а) вид документа __________________________________б) серия ________________ в) номер__________________________________

г) кем и когда выдан_________________________________________________________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина, лица без гражданства, лица, имеющего статус беженца):

с _______________________ по ___________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)



1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом):	домашний__________________	служебный__________________	мобильный_____________________
1.18.2. Адрес электронной почты_______________________________________________________________________________________

Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных^¹¹

Фамилия

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Имя

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

Отчество

(при наличии)

(указывается в точном соответствии с записью в полисе)

2.4. Пол: муж.

жен.

(нужное отметить знаком “V”)

2.5. Дата рождения

(число, месяц, год)

2.6. Место рождения _________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в в документе, удостоверяющем личность)

2.7. Номер полиса^¹²:

3. Сведения о представителе застрахованного лица^¹³

3.1.

Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации^¹⁴

3.2. Фамилия _______________________________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя____________________________________________________________________________________________________________

(указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4.Отчество (при наличии) ___________________________________________________________________________________________

(указываются в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком “V”)

3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________________

3.7. Серия________________ 3.8. Номер____________________________

3.9. Кем и когда выдан ______________________________________________________________________________________________

3.10. Контактный телефон (c кодом):

домашний________________

служебный______________ мобильный______________________

4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Подпись______________________ / __________________________________ дата ___________________________________

(застрахованного лица/его представителя^¹⁵) (расшифровка подписи) (число, месяц, год)
Заявление принял:
___________________________________ / ________________________________________ дата ___________________________

(подпись представителя страховой медицинской (расшифровка подписи) (число, месяц, год)

организации (филиала)

М.П.

Выдано временное свидетельство №

Подпись______________________ / __________________________________

(застрахованного лица/его представителя^¹⁶) (расшифровка подписи)

1 При заполнении заявления исправления не допускаются

2^{Для, лиц}указанных в п. 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования

3Пункты 1.2.-1.18 обязательны для заполнения

4^{Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.}

5^{При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.}

6 Поле обязательное для заполнения.

7^{Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного}

8^{Отмечается знаком «V»}

9^{Указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства}

10Для ^лиц, указанных в частях 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования

11^{Указывается в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.}

12^Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца

13^{Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.}

14^{В случае совпадения отметить знаком “V”.}

15^{Нужное подчеркнуть}

16 Нужное подчеркнуть

	Заявление о постановке на учет предоставляется Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних...		Заявление о подключении к тепловым сетям (заявление о выдаче технических...
	Заявление анкета Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво		Образе ц (на каждую должность отдельное заявление) Заявление пишется
	Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от...		Документы на продаваемую площадь Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет
	Заявление Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности		Статья 141. Заявление о преступлении Заявление о преступлении может... На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в...
	Как правильно заполнить заявление Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы		Заявление юридического лица Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность

Заявление

Похожие: