Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Скачать 24.02 Kb.
|
| Форма АДВ-3 Код по ОКУД Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: Данные, указанные в страховом свидетельстве Фамилия . Г. А. Л. К. И. Н. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Имя . Л. Е. В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отчество . Ю. Р. Ь. Е. В. И. Ч. . . . . . . . . . . . . . . . . Пол . М. (м / ж) Дата рождения “. 1. 0.“ . М. А. Р. Т. А. . . . . 1. 9. 6. 1. года Место рождения: город (село, дер., ...) . М. О. С. К. В. А. . . . . . . . . . . . . . . . . район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Пол . . (м / ж) Дата рождения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года Место рождения: город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес постоянного места жительства Адрес индекс . 1. 4. 4. 0. 0. 7.адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я. . О. Б. Л. ,. регистрации Э. Л. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь. .Г . , . М. И. Р. А. .У . Л ., . Д. 2. 0., . К. В.1. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес места индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (заполнять при отличии от адреса регистрации) Телефоны . 3. -. 6. 1. -. 9. 0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (домашний и/или рабочий) Документ, удостоверяющий личность Вид документа . П. А. С. П. О. Р. Т. . . . . . . . . . . . . . . . (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) Серия, номер . X. I. I. - . М. Ю. . . 6. 0. 1. 2. 7. 5. Дата выдачи “ . 2. 0. “. И. Ю. Н. Я. . . . 1. 9. 9. 6. года Кем выдан . 3. 6. . О. М. . Г. . М. О. С. К. В. Ы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Заполняется страхователем (работодателем). Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования со страховым номером . . . .–. . . .–. . . . . . . , на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. (ненужное зачеркнуть) |
Похожие:
 | Документ представляется в территориальный орган пфр в случае утраты застрахованным лицом страхового свидетельства или непригодности... | | Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного |
 | | Прием от граждан анкет в целях регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, в том числе прием от застрахованных лиц... | |
| Свидетельства о допуске по форме Приложения №13 к Положению о выдаче свидетельства | | Заявление об обмене страхового свидетельства по форме адв-2 предоставляется в территориальный орган пфр в случае изменения фамилии,... |
| Заявление о выдаче дубликата Свидетельства о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность... | | Книга для учета и записи выданных аттестатов прошнуровывается, пронумеровывается, скрепляется печатью образовательного учреждения... |
| Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации) | |