Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)

Скачать 141.06 Kb.

Название	Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
Тип	Документы

blankidoc.ru > бланк заявлений > Документы

______________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________________

Принадлежность к гражданству:

________________________________________________________________________________ указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

номер телефона

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Пол: муж. жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
В

настоящее время работаю не работаю ( сделать отметку в соответствующем

квадрате)

На иждивении находятся ____________________________ нетрудоспособных членов семьи.

(указать количество, в случае отсутствия указывается слово «нет»)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства

адрес места пребывания

адрес фактического проживания

юридический адрес организации

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется нужное)

назначить _________________________________________________________________

( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
н

азначить страховую часть трудовой пенсии по старости;
н

азначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости;

назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14

Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ;
н

азначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

назначить трудовую пенсию по инвалидности;
н

азначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

произвести перевод с ______________________________________________________

(указывается вид пенсии, с которой осуществляется перевод)
на пенсию ________________________________________________________________________;

( указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства

назначалась не назначалась (делается отметка в соответствующем квадрате)

отказ от ранее назначенной пенсии
с

огласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности

установить федеральную социальную доплату к пенсии

(если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)
4. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;^{^}

об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ);

об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)».

_____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

1. Заявление о
		(указывается нужное: назначении, переводе, перерасчете)

	(указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
поданное в интересах гражданина его представителем______________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя)

и документы, представленные с заявлением:

№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
№ п/п	Наименование документа	Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)

Принял:
Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления	Должностное лицо
			Подпись	Расшифровка подписи


2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее
				(дата)
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

4. Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении пенсии (переводе на другую пенсию):

«Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты;^{^}

об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по инвалидности, (за исключением лиц, имеющих право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, которые не были учтены при определении величины суммы расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ и предыдущей корректировке;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 № 166-ФЗ).

об определении размера взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона «О дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений» (для лиц, обратившихся за трудовой пенсией или одной из ее частей, при наличии правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в соответствии с указанным Федеральным законом)».

_____________________________________________________________________________________

(указывается иное)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________».

5. К заявлению
			(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)
Регистрационный номер заявления					Дата приема заявления
	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №
дополнительно представлены документы:
№ п/п		Наименование документа				Документы возвращены гражданину (его представителю):
						Дата возврата	Подпись гражданина (его представителя)




Дата приема документов				Последний документ представлен (дата)

Подпись должностного лица				Расшифровка подписи должностного лица

Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 Для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

	Правила заполнения заявления о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального...		Правила заполнения заявления о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального...
	Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)		Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
	Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)		Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
	Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)		Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
	Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)		Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) ...

Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. ____________________________________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Похожие: