Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
Скачать 35.19 Kb.
|
| В ______________________________________ (наименование суда первой инстанции) Истец: _________________________________ (сведения об истце, указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ) __________________________________ Ответчик: _______________________________ (сведения об ответчике, указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ) ________________________________________ Цена иска _______________________________ (сумма в рублях, если иск подлежит оценке) Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина В ___________________________________________________________________________________________ (наименование работодателя) я работал с "___"________ 20____ г. на основании трудового договора в должности ____________________________ и выполнял работу ________________________________________________ (указать характер работы, трудовую функцию) "___"____________ 20__ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье _____________________________________________________________________________________________ (изложить обстоятельства причинения увечья) Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными "___"__________ 20____ г. в соответствии с требованиями законодательства. По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом __ группы с утратой __% профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение от "__"____ 20___ г.). Повторное освидетельствование во МСЭК назначено на "__"______ 20_ г. После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности __________ ________________________ с "___"______ 20____ г. (копия (выписка из) приказа № ___ от "___"________ 20____ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается). До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял _________ рублей (справка прилагается). В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере _____ рублей) (справка прилагается). Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет ___% к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается. Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на _______________________ _____________________________________________________________________________________________ (указать - на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, _____________________________________________________________________________________________ приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) на общую сумму _____________ рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются. То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ______________________ _____________________________________________________________________________________________ (привести ссылки на доказательства - медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.) Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы. "___"___________ 20____ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа. На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ, прошу: 1. Взыскать с ответчика ____________________________________________________________________________________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, ______________ рублей ежемесячно с "___"___________ 20__ г. 2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ___________ рублей. 3. Вызвать в суд свидетелей _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., адреса) Приложения: 1. Трудовой договор - на ____ стр.; 2. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"________ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.; 3. Акт о несчастном случае - на ____ стр.; 4. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.; 5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на ____ стр.; 6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на ____ стр.; 7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.; 8. Копия (выписка из) приказа № ___ от "__"________ 20___ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) - на ____ стр.; 9. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.; 10. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.; 11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____ стр.; 12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на ____ стр.; 13. Копия заказного письма от "__"_______ 20__ г. - на __ стр.; 14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ____ стр.; 15. Другие доказательства - на ____ стр.; 12. Копия искового заявления. Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г. Подпись истца _________________________________ |
