Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»

Скачать 1.84 Mb.

Название	Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»
страница	1/10
Тип	Монография

blankidoc.ru > бланк доверенности > Монография

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Исследовательский центр "Независимая медико-юридическая экспертиза"

СПб., пер. Яковлевский, 4 т. (812) 716-59-10, т/ф 388-87-73, www.medlegal.ru, email: amba@users.mns.ru

САШКО С.Ю., БАЛЛО А.М.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ДЕФЕКТОВ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Санкт-Петербург

2001 г.

С.Ю. САШКО, А.М. БАЛЛО

Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Спб.: «БиС», 2001.
Монография написана специалистами, работающими в области «медицинского права»:

САШКО Сергей Юрьевич – судебно-медицинский эксперт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, юрист.

БАЛЛО Александр Михайлович – Генеральный директор Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», юрист, кандидат медицинских наук.

В книге проанализировано такое получившее широкое распространение понятие, как «врачебная ошибка». Детально рассмотрены ее юридические аспекты. Дается определение дефекту медицинской помощи. Устанавливается взаимосвязь между дефектами медицинской помощи, качеством медицинской помощи и надлежащим качеством медицинской помощи.

На основе примеров из клинической практики дефектов медицинской помощи, их судебно-медицинской экспертизы, дается правовая оценка действиям медицинского персонала, позволяющая медицинским специалистам предупредить возникновение дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной ответственности.

Подвергнуты разбору требования к ведению основных первичных медицинских документов: медицинских карт стационарного и амбулаторного больного. Тщательно проанализированы наиболее типичные нарушения при их заполнении, даются практические рекомендации по их устранению и юридическая оценка основным дефектам ведения документации.

Основу использованного материала составил уникальный опыт судебной практики Исследовательского Центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», уже 3 года специализирующегося в области возмещения вреда, причиненного вследствие оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, причинения вреда здоровью при получении медицинской помощи.

Книга предназначена для широкого круга читателей, но наибольшая заинтересованность может быть выражена со стороны медицинской общественности: как практикующих врачей, так преподавателей медицинских специальностей.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………………………….

Глава 1 Законодательные основы охраны

здоровья граждан России …………………………………………..

Основные законодательные акты направленные

на охрану здоровья …………………………………………………..
1.2. Права граждан при получении медико-социальной

помощи и пути их реализации ………………………………………
1.3. Нарушаются ли права пациентов при получении

медицинской помощи? ………………………………………….
Глава 2 Основания для возникновения юридической

ответственности медицинских работников при ненадлежащем

оказании медицинской помощи населению …………………………
2.1. Краткая история правового регулирования

деятельности медицинских работников …………………………….
2.2. Особенности правоотношений, возникающих

в сфере оказания медицинских услуг ……………………………….
2.3. Понятие правонарушения и основы возникновения

различных видов юридической ответственности медицинских

работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи …..
Глава 3 Дисциплинарная, административная и

гражданско-правовая ответственность

медицинских работников ……………………………………………..
3.1. Дисциплинарная и административная ответственность

медицинских работников ………..……………………………………..
3.2. Гражданско-правовая ответственность за вред,

причиненный здоровью пациента ……………………………………..
3.3. Возмещение морального вреда, причиненного пациенту ………
Глава 4 Уголовная ответственность медицинских работников …..
4.1. О так называемых «врачебных ошибках» ………………………..
4.2. Виновное и невиновное причинение вреда жизни

и здоровью пациента ……………………………………………………
4.3. Особенности уголовной ответственности

медицинских работников при преступлениях

против жизни и здоровья пациента ……………………………………
Глава 5 Юридическая оценка дефектов ведения

первичной медицинской документации ………………………………..
5.1. Сущность юридического значения первичной

медицинской документации ……………………………………………..
5.2. Анализ медицинской документации с целью

выявления дефектов её ведения …………………………………………
5.3. Классификация дефектов ведения первичной

медицинской документации и их юридическая оценка ………………..
Глава 6 Юридическая оценка дефектов оказания

медицинской помощи …………………………………………………….
6.1. Правовое определение качественной медицинской услуги и

общие критерии оценки качества медицинской помощи ………………
6.2. Понятие дефекта оказания медицинской

помощи и их классификация …………………………………………….
6.3. Предмет, объект и задачи судебно-медицинской экспертизы

по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи …………..
6.4. Выявление дефектов оказания медицинской помощи и установление

их связи с неблагоприятными последствиями для жизни и здоровья

пациента – основа дальнейшей юридической оценки качества

оказания медицинской помощи …………………………………………
6.5. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи….
Заключение …………………………………………………………………
Литература ………………………………………………………………….

ВВЕДЕНИЕ

В нашей стране длительное время отсутствовала правовая регламентация деятельности медицинских работников. Определенные изменения в обществе, прогресс медицины, появление наряду с государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, ставят на более высокую ступень потребность совершенствования и других, связанных с медицинской деятельностью отраслей общественных отношений, в том числе и права.

Дефекты оказания медицинской помощи могут стать основанием для привлечения медицинского работников к различным видам юридической ответственности: уголовной, гражданско-правовой, административной и дисциплинарной. Любой врач должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права пациента при оказании ему медицинской помощи, а также иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей.

Профессиональные преступления, в том числе медицинских работников, систематизированы Российским уголовным законодательством. Что же касается дефектов оказания медицинской помощи, то лишь в последнее время отдельные авторы стали предлагать свои варианты их классификации. В немногочисленных работах, посвященных этой проблеме, зачастую смешивается понятия «врачебной ошибки» и неосторожного причинения вреда здоровью, объективных и субъективных причин "врачебных ошибок. Явно недостаточное количество работ посвящено анализу дефектов ведения первичной медицинской документации, хотя юридическое значение ее как источника доказательств о виновности или невиновности медицинских работников, бесспорно. Экспертиза качества оказания медицинских услуг являются одной из наиболее сложных и ответственных среди других видов судебно-медицинских экспертиз. Наибольшие трудности возникают при анализе дефектов оказания медицинской помощи и установлении степени их влияния на неблагоприятный исход болезни. Компетентное заключение судебно-медицинской экспертизы позволяет следствию и суду дать правовую оценку действиям медицинского работника, определить степень ответственности и, при наличии вины, меру ответственности наказания. Однако, как показывает практика, в ряде случаев заключения экспертов расплывчаты, не дают четкого представления о правомерности действий врачей, базируются на субъективном мнении специалиста.

Все вышеизложенное, а также постоянный рост числа жалоб и исков к качеству оказания медицинских услуг, определяет актуальность данной работы и обосновывает ее основные цели и задачи: повышение правовой грамотности врачей и пациентов, дальнейшая разработка методов выявления дефектов ведения первичной медицинской документации, их классификация, а также юридическое обоснование понятий надлежащего и ненадлежащего ведения этой документации, анализ дефектов оказания медицинской помощи и их правовая оценка.

Разработка перечисленных вопросов в конечном итоге, направлена на улучшение качества медицинской помощи, снижение осложнений и летальных исходов, возникающих в процессе ее оказания.

ГЛАВА 1

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ОСНОВЫ

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РОССИИ

I.I. Основные законодательные акты направленные на охрану здоровья

Право на здоровье в отличие от других прав человека, лишь недавно стало предусматриваться конституциями разных стран. В конституциях ХУ111 – Х1Х веков не было упоминаний о праве на здоровье, хотя другие права человека провозглашались.

В международном масштабе право человека на здоровье признано в 1948 году. Фактически это, прежде всего, право на получение медицинской помощи. Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25) закреплено положение: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».

В Женевской декларации 1948г. присутствует также и «Присяга врача»:

Вступая в ряды медицинского сообщества, я торжественно обещаю посвятить жизнь служению человечеству.

Я буду оказывать моим учителям заслуженное уважение и благодарность.

Я буду практиковать сознательно и достойно.

Здоровье моего пациента будет моей первой заботой,

Я буду хранить доверенные мне тайны даже после смерти пациента.

Я буду поддерживать всеми средствами честь и благородные традиции медицинской профессии.

Мои коллеги будут моими братьями и сестрами,

Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, национальной принадлежности, расы, политики, сексуальной ориентации или социального положения встать между моими обязанностями и моим пациентом.

Я буду поддерживать предельное уважение к человеческой жизни с момента зачатия и даже под угрозой я не употреблю медицинское знание против законов человечности.

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. Недаром министр здравоохранения РФ в своем докладе «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в российской федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года» высказал следующее положение «…Учитывая сложность и важность проблем охраны здоровья населения, необходимо главным в государственной политике считать, что здравоохранение это не просто социальная сфера, а система жизнеобеспечения. В связи с этим здравоохранение необходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны».

В ноябре 1991 года законодательный орган страны принял постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина». Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствии с положениями этой декларации.

Она стала одним из важных элементов Конституции Российской Федерации, принятой 12 декабря 1993 года и составила основное содержание 11 ее глава (ст. ст. 17 – 64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:

о равенстве всех граждан перед законом и судом (ст. 19);

о праве на жизнь (ст. 20);

об охране достоинства личности государством, о невозможности

подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению,

медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

о запрещении распространения информации о частной жизни человека (ст. 24);

о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

о гарантиях социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности (ст. 39);

о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);

о праве на благоприятную окружающую среду (ст. 42);

о государственной и судебной защите его прав и свобод (ст. ст. 45; 46);

о государственной защите прав потерпевших от преступлений и

злоупотреблений властью, компенсации причиненного ущерба (ст. 52).

В исключительном ведении государства находится регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов федерации находится охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений осуществляется исполнительной властью – Правительством Российской Федерации.

Основы отношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяет ст. 41 Конституции. Эта статья провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь, и в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создавших угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяется, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой – Конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать эту помощь.

Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). Этот закон должен стать настольной книгой каждого медицинского работника независимо от имущественной принадлежности того учреждения или той структуры, где он работает (государственная, муниципальная или частная).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» состоят из 12 разделов.

В 1-ом разделе отмечается, что охрана здоровья каждого человека гарантируется в соответствии с конституционными нормами и реализуется через совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на укрепление здоровья каждого человека.

Раздел 2 касается разграничения конституции государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.

Раздел 3 определяет основные положения организации охраны здоровья в государстве.

Раздел 4 посвящен правам граждан в области охраны здоровья.

Раздел 5 разъясняет права определенных групп населения (беременных женщин, несовершеннолетних, пожилых людей, инвалидов, лиц, подлежащих призыву в вооруженные силы и других).

В разделе 6 регламентируются права граждан при оказании медико-социальной помощи. Этот раздел представляется мне наиболее важным, так как относится к каждодневной медицинской практике.

В разделе 7 впервые законом регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов, искусственное прерывание беременности).

В 8-ом разделе излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи. Отдельные статьи этого раздела касаются применения новых медицинских методов и лекарственных средств, биомедицинских исследований с привлечением человека, запрета на эвтаназию (ускорение наступления смерти обреченного пациента), изъятию у человека органов и тканей для трансплантации.

9-ый раздел регламентирует определенные виды экспертиз. Таковыми в Российской Федерации являются:

экспертиза временной нетрудоспособности;
медико-социальная;
военно-врачебная;
судебно-медицинская;
судебно-психиатрическая;

6) независимая медицинская.

10-ый раздел рассматривает права медицинских и фармацевтических работников. В этом разделе подробно излагаются вопросы, связанные с врачебной тайной. Врачебная тайна – это сведения о самом факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина..

11-ый раздел посвящен международному сотрудничеству в области охраны здоровья.

12-ый раздел касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В нем рассматриваются основания возмещения вреда, порядок возмещения затрат по оказанию медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений содержаться в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом и других законодательствах). Положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения (приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т. д.).
1.2. Права граждан при получении медико-социальной помощи и пути их реализации.

При обращении за медицинской помощью гражданин в соответствии со ст. 30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья» имеет право на:

обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (ст. ЗЗ);
выбор врача и лечебного учреждения№
уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;
получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья;
сохранение врачебной тайны;
проведение по его просьбе консилиума и получение консультаций у других специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) вмешательством доступными средствами;
получение квалифицированной медицинской помощи в рамках программ по обязательному медицинскому страхованию (ОМС);
возмещение вреда, ущерба, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. 68);
допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
допуск к пациенту священнослужителя.

Остановимся подробнее на реализации некоторых из перечисленных прав. В 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». С этого закона начался переход к системе обязательного медицинского страхования, которая является всеобщей и реализуется в соответствии с программами ОМС. Программы гарантируют объем и условия оказания медицинской помощи гражданам. Получение гражданами дополнительных медицинских услуг (платно) регламентируется программами добровольного медицинского страхования (ДМС). Учреждения, работающие в системе ОМС оказывают помощь пациентам бесплатно, получая плату за лечение от страховых медицинских организаций.

К видам медицинской помощи, не оплачиваемой из средств ОМС и предоставляемых возмездно относятся:

· косметологические услуги

· гомеопатическое лечение

· зубное протезирование

· кератотомия без медицинских показаний

· услуги «центров здоровья»

· судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан

· анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на спид)

· медикаментозное обеспечение амбулаторных больных

· медицинская помощь по желанию граждан при отсутствии страхового полиса.

Важнейшим из прав пациента является право на информацию, поскольку человек может распоряжаться собой нормально только в том случае, если у него достаточно сведений для того, чтобы принять правильное решение. Ст. 31 «Основ» впервые в нашей стране дала пациенту право на получении всей информации о своем здоровье. Пациент вправе получить как устную информацию от врача, так и лично ознакомиться с медицинскими документами, снять их копии, сделать выписки.

Право на информацию включает также право получать от местной администрации, через прессу или непосредственно, обратившись к местным властям сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии района, где он проживает, о соответствии продуктов и услуг принятым нормам и правилам (ст. 19). Закон не обязывает правительство РФ давать такую информацию.

Главным инструментом участия пациента в лечении является его право давать согласие на это лечение. Ст. 32 «Основ» гласит, что любые лечебные мероприятия, а тем более – хирургические вмешательства – ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-ти летнего возраста. Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися в таком психическом и физическом состоянии, которое не позволяет им адекватно оценить обстановку, отдать отчет в своих действиях и выразить свою волю. Такими состояниями являются:

· тяжелое физическое состояние в результате болезни или травмы, когда врач не может информировать пациента о его заболевании, получить сознательное согласие на лечение, обычно такое происходит, когда пациент находиться в бессознательном состоянии или в состоянии смутного сознания (сопор);

· психически больные люди, но только признанные недееспособными в установленном порядке (судом);

· детский возраст – до 15 лет.

Отказ пациента от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинском документе и подписывается гражданином и медицинским работником. При отказе от определенного вида лечения пациенту должно быть предоставлено другое лечение. Если выбранный пациентом метод лечения не может быть осуществлен в данном лечебном учреждении, то ему должно быть предоставлено право на своевременный перевод в другое лечебное учреждение. В этом реализуется право пациента на выбор лечебно-профилактического учреждения.

Право пациента на выбор врача реализуется возможностью выбора специалиста по своему усмотрению на основании тех впечатлений, которые складываются у пациента в процессе обследования и лечения. Данное право реализуется также выбором семейного врача с учетом его согласия.

Каждый человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению распоряжаться своей жизнью и здоровьем, поэтому любые принуждения к обследованию и лечению как таковому являются нарушением закона и профессиональных медицинских правил. Однако закон предусматривает оказание медицинской помощи определенной категории граждан без их согласия:

· лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих

· лицам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями

· лицам, совершившим общественно опасные деяния.

В таких случаях предусмотрены следующие виды медицинской помощи:

освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция.

Врачебная тайна – это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе (названии) его заболевания, средствах и методах лечения, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей запрещено.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего – должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем незаконна, считается разглашением врачебной тайны.

В редких, предусмотренных законом случаях, допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю (т.е. находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда его представитель недоступен);
при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
по запросу органа дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством (ситуации, когда пациент является участником уголовного или гражданского процесса); в подобных случаях информация, содержащая, врачебную тайну, предоставляется при наличии надлежащим образом оформленного запроса (постановления суда, следователя, прокурора, дознания) и тогда в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или пострадавшего; важно, что врачи не обязаны по закону и по профессиональным правилам сообщать о своих пациентах что-либо кроме информации о состоянии здоровья, содержащейся в истории болезни;
в случае оказания помощи ребенку в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинён в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передаётся медицинским учреждением в милицию.

Врачи обязаны правилами профессии сообщить пациенту о том, что врачебная тайна раскрыта по требованию следствия или по иным перечисленным причинам.

Лица, которым по закону переданы сведения, составляющие врачебную тайну. Несут за ее разглашение ответственность (с учетом причиненного пациенту ущерба) так же, как врачи. Уголовная ответственность наступает по ст. 137 (ч.2) УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения). Гражданская ответственность наступает в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны по ст. 151 ГК РФ.