УТВЕРЖДЁН
приказом департамента здравоохранения
и фармации Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области
от 28.12.2015 № 2539/211
Порядок
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации и учета прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям Ярославской области
I. Общие положения
При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
Принятие решения о прикреплении граждан к данному учреждению здравоохранения относится к компетенции главного врача.
Причиной отказа в прикреплении к врачу являться отсутствие согласия конкретного врача.
В соответствии с Федеральными законами от 29.10.2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 21.11.2011 № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" и письмом Министерства здравоохранения РФ от 11.01.2013 г. №14-2/213-5542 разработан порядок взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования по прикреплению и учету застрахованных лиц; ведению персонифицированного учета прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям и порядок учета и отчетности о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
II. Порядок учета заявления о выборе (замене) медицинской организации застрахованным лицом
2.1. Если застрахованным лицом, проживающим на территории Ярославской области, не было подано заявление о выборе (замене) медицинской организации, такое лицо считается прикрепленным к медицинской организации согласно районам обслуживания по оказанию первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу.
2.2. Для выбора или замены медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия–законный представитель) обращается в выбранную им медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) медицинской организации согласно Приложению 1 к Порядку.
2.3 При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с информацией:
- о видах медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации;
- о перечне врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в медицинской организации;
- о количестве граждан, выбравших указанных медицинских работников
- об условиях оказания медицинской помощи на дому: медицинскую помощь на дому оказывает медицинская организация, на территории обслуживания которой в настоящее время находится пациент.
2.4. К заявлению о выборе (замене) медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии:
- для застрахованных, без смены регистрации по месту жительства или пребывания, – документ, удостоверяющий личность;
- для застрахованных, сменивших место жительства (пребывания) и выбывших из района обслуживания медицинской организации, к которой был прикреплен ранее (внутри Ярославской области), – документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий регистрацию места жительства (пребывания) на территории Ярославской области;
- для застрахованных, сменивших регистрацию по месту жительства (пребывания) и выбывших из района обслуживания медицинской организации, к которой был прикреплен ранее (не на территории Ярославской области), – документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий регистрацию места жительства (пребывания) на территории Ярославской области;
- для застрахованных, первично прикрепляющихся к медицинской организации (застрахованный не был прикреплен ни к одной медицинской организации на территории Российской Федерации и застрахован на территории Ярославской области), – документ, удостоверяющий личность;
- полис обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)
2.5. При заполнении заявления гражданином о выборе (замене) медицинской организации дополнительно указывается адрес фактического проживания данного гражданина (для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника)
2.6. Заявление оформляется в 2 экземплярах: один экземпляр выдается на руки обратившемуся гражданину, второй экземпляр остается в медицинской организации.
2.7. Алгоритм формирования номера заявления на прикрепление в информационной системе медицинской организации определен Приложением №2
III. Порядок изменения данных в территориальном регистре в случае выявления расхождения данных в предъявленных документах и данных страховой медицинской организации
3.1 При условии принятия положительного решения по прикреплению гражданина к медицинской организации и для внесения изменения в территориальный реестр застрахованных лиц медицинской организации и страховой медицинской организации необходимо:
3.1.1 для застрахованных на территории Ярославской области:
- медицинская организация в течение одного дня направляет по защищенному каналу Vip-net в страховую медицинскую организацию Ярославской области сканнированные копии следующих документов:
документ, удостоверяющий личность, с адресом места жительства;
документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Ярославской области;
- страховая медицинская организация вносит в течение одного рабочего дня с момента получения данные по пациенту в территориальный регистр застрахованных и извещает по сети Vip-net медицинскую организацию о завершении работ в части ввода информации;
- медицинская организация прикрепляет застрахованного в соответствии с его заявлением о выборе (замене) медицинской организации.
3.1.2. В случае внесения данных для застрахованных вне территории Ярославской области:
- медицинская организация в течение одного дня направляет по защищенному каналу Vip-net в Территориальный фонд ОМС Ярославской области (далее – ТФ ОМС ЯО) сканированные копии следующих документов:
документ, удостоверяющий личность, с адресом места жительства;
документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Ярославской области, полис ОМС;
- ТФ ОМС ЯО вносит в течение одного рабочего дня с момента получения данные по пациенту в территориальный регистр застрахованных и извещает по сети Vip-net медицинскую организацию о завершении работ в части ввода информации;
- медицинская организация прикрепляет застрахованного в соответствии с его заявлением о прикреплении к врачебному участку.
3.2 Медицинская организация заполняет и распечатывает в медицинской информационной системе данные застрахованного лица в соответствии с бланком заявления о выборе (замене) медицинской организации, застрахованный проверяет правильность введенной информации подтверждает заявление подписью.
3.3 Застрахованный открепляется от предыдущей медицинской организации и прикрепляется в текущую МО в форме, где происходит печать заявления о выборе (замене) медицинской организации в медицинской организации, регистрирующей реализацию права застрахованного, при условии интеграции медицинской информационной системы с сервисом ТФОМС «Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации по территориально-участковому принципу».
3.4 Заявления о выборе медицинской организации хранятся в медицинской организации не менее трех лет от момента поступления с обеспечением их сохранности от повреждений и защиту содержащихся в них персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
IV Порядок передачи медицинской документации
4.1 Медицинской организации, от которой открепился застрахованный, посредством сервиса ТФОМС «Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации по территориально-участковому принципу» доступен список открепившихся граждан с датой прикрепления и наименованием медицинской организации, куда он прикрепился.
4.5. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение 3 дней посредством почты, электронной почты направляет информацию об откреплении в медицинскую организацию, регистрирующую реализацию права застрахованного на выбор медицинской организации.
4.6 Медицинская организация, от которой открепился гражданин, обязана в течение 5 рабочих дней отметить в медицинской информационной системе признак передачи данных в медицинскую организацию, к которой прикрепился застрахованный, а также направить амбулаторную карту гражданина и акт приема-передачи в медицинскую организацию, в которой он будет наблюдаться.
4.6.1 В медицинскую организацию, находящуюся в пределах одного муниципального района Ярославской области, документы передаются в течение 5 рабочих дней.
4.6.2 В медицинскую организацию, находящуюся в другом муниципальном районе Ярославской области, документы передаются в течение 10 рабочих дней.
4.6.3 При переходе из одной медицинской организации в другую, расположенную в другом субъекте Российской Федерации, передача амбулаторной карты производится по запросу медицинской организации, принявшей заявление о выборе (замене) медицинской организации.
V Порядок взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования по прикреплению и учету застрахованных лиц
5.1 Медицинская организация осуществляет персонифицированный учет граждан, принятых на медицинское обслуживание по территориально-участковому принципу и прикреплению по выбору.
5.2. Учет граждан по территориально-участковому принципу и прикреплению по выбору осуществляет ответственное лицо медицинской организации, определенное приказом руководителя медицинской организации и имеющее доступ к персональным данным застрахованных граждан в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
5.3 Медицинская организация несет ответственность за своевременную актуализацию информации об адресах врачебных участков и медицинском персонале, закрепленном за участком, в сервисе ТФОМС «Прикрепление застрахованных лиц к медицинской организации по территориально-участковому принципу».
5.4 При необходимости добавления, удаления или переименования врачебного участка медицинская организация:
5.4.1. Направляет письмо в Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области для получения разрешения о внесении изменений по участкам прикрепления;
5.4.2. После получения разрешения от ДЗиФ медицинская организация направляет в ТФ ОМС ЯО сканированную копию ответа от ДЗиФ и данные для внесения изменений в информационную систему ТФ ОМС ЯО по прикреплению;
5.5. ТФ ОМС ЯО вносит соответствующие изменения по прикреплению в свою информационную систему и направляют в медицинскую организацию уведомление о внесенных изменениях.
5.6 Ежемесячно, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, проходит сверка численности застрахованных лиц, принятых на медицинское обслуживание, по состоянию на первое число каждого месяца (Приложение №3).
5.7. Информационный обмен сведениями о прикреплении граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями осуществляется через базу данных ТФ ОМС ЯО с использованием интеграционных сервисов, описание которых утверждено директором ТФОМС от 28 декабря 2015г.
5.8. По результатам сверки страховая медицинская организация составляет с медицинской организацией акт сверки численности застрахованных лиц, принятых на медицинское обслуживание.
6. Страховая медицинская организация ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, предоставляет в ТФ ОМС Ярославской области отчет «Сведения о количестве прикрепленных к медицинским организациям застрахованных лиц» в электронном виде (формат Excel) и на бумажном носителе, заверенный подписью руководителя страховой медицинской организации и оттиском мастичной печати.
7. Страховая медицинская организация несет ответственность за подлинность сведений о фактическом прикреплении застрахованных лиц, предоставленных в ТФ ОМС Ярославской области в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8. Все спорные вопросы, возникающие между участниками обязательного медицинского страхования по учету застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, разрешаются в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Приложение № 1
к Порядку
Главному врачу ______________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ №__________
о выборе (замене) медицинской организации
Прошу прикрепить меня для получения первичной медико-санитарной помощи на __________ участке № ___ в ________________________________
тип участка (наименование медицинской организации)
в связи с:
|
1) выбором другой медицинской организации, согласно статьи 21 Федерального Закона №323-ФЗ;
|
|
2) в связи со сменой регистрации по месту пребывания и выбытием за пределы района обслуживания медицинской организации (внутри Ярославской области);
|
|
3) в связи со сменой регистрации по месту пребывания и выбытием за пределы района обслуживания медицинской организации (из другого региона РФ в Ярославскую область);
|
|
4) первичным прикреплением на территории Российской Федерации
|
Открепительный талон № _____ от _________ передан в текущую медицинскую организацию.
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия _________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2. Имя ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж.
|
|
жен.
|
|
(нужное отметить знаком «V»)
|
1.5. Дата рождения: ___________________________
(число, месяц, год)
1.6. Место рождения: __________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность ____________________
1.8. Серия ___________ 1.9. Номер _______________________________
1.10. Дата выдачи _____________________________________________
1.11. Гражданство: _____________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
к) дата регистрации по месту жительства __________________________
|
лицо без определённого места жительства
|
1.13. Адрес места пребывания (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации _______________________________
(республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город ________________________
д) населенный пункт ___________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ____
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
а) вид документа ______________________________________________
б) серия ___________ в) номер __________________________________
г) кем и когда выдан ___________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ______________________ по ___________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____
__________________________________________________________________
(при наличии)
1.17. Полис обязательного медицинского страхования: страховая компания _____________, серия _________________, № __________________
1.18. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления _____________________________
__________________________________________________________________
1.19. Контактная информация:
1.19.1. Телефон: код ________, домашний ________________________,
служебный __________________, мобильный ______________________
1.19.2. Адрес электронной почты ________________________________
2. Сведения о представителе:
2.1. Фамилия _________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя ______________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к
застрахованному лицу,
сведения о котором
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком «V»)
|
|
|
|
|
|
|
|
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.6. Серия ________ 2.7. Номер __________________________________
2.8. Дата выдачи ______________________________________________
(число, месяц, год)
2.9. Контактный телефон: код ________, домашний _________________
служебный __________________, мобильный ______________________
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
4. С перечнем врачей-терапевтов, количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) ознакомлен(а).
5. С частью 1 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» о том, что выбор медицинской организации по территориально-участковому принципу, возможно не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания) ознакомлен(а).
_________________ Дата: ____________
(подпись застрахованного лица (число, месяц, год)
(его представителя))
Заявление принял: _____________ __________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
медицинской организации)
Прикрепление (не) произведено ______________________________________
(причина отказа)
__________________________________________________________________
№ врачебного участка________
Дата: _______________
(число, месяц, год)
Приложение № 2
к Порядку
Алгоритм формирования номера заявления о выборе (замене) медицинской организации:
- первый символ определяет тип заявления и равен «1»;
- второй и третий символы определяют медицинскую организацию в системе ОМС согласно справочника ТФ ОМС ЯО медицинских организаций;
- четвертый и пятый символы определяют текущий год;
- шестой и седьмой символы определяют порядковый номер месяца в году;
- восьмой и девятый символы определяют дату подачи заявления пациентом;
- десятый и одиннадцатый символы определяют порядковый номер обработанного за сегодня заявления
Пример: пациент подал свое заявление в ГУЗ «Поликлиника №3 им. Н.А. Семашко» 11 октября 2012 года и это заявление за эту дату второе, номер заявления будет выглядеть следующим образом: 1RA12101102.
Приложение № 3
к Порядку
Проверка страховой принадлежности
застрахованного к медицинской организации (МО).
Для проверки прикрепленных граждан в МО необходимо провести сверку данных о застрахованных и прикрепленных медицинской информационной системы (МИС) МО с данными о прикреплении в ТФ ОМС ЯО. По результатам сверки данных МИС и ЕРЗ возможны следующие варианты:
Застрахованный идентифицирован в ЕРЗ ЯО, прикреплен к данной МО, имеется заявление о прикреплении. Прикрепление подтверждается на основании заявления.
Застрахованный идентифицирован в ЕРЗ ЯО, прикреплен к данной МО, заявление о прикреплении отсутствует. Прикрепление подтверждается по территориально-участковому типу.
Застрахованный идентифицирован в ЕРЗ, но прикреплен к другой МО по территориально-участковому типу. В данной МО заявление о прикреплении у гражданина отсутствует. МО инициирует проверку адреса пациента в ЕРЗ, и открепляет в МИС от себя застрахованного, если адрес не соответствует территории обслуживания МО.
Застрахованный идентифицирован в ЕРЗ, но прикреплен к другой МО на основании заявления. В данной МО заявление о прикреплении у гражданина отсутствует. МО открепляет в МИС от себя застрахованного.
Застрахованный не идентифицирован в ЕРЗ ЯО. В МО имеется заявление о прикреплении. МО информирует пациента о необходимости обратиться в страховую компанию по имеющимся данным в МО, подушевое финансирование МО не осуществляется.
Застрахованный не идентифицирован в ЕРЗ ЯО. МО открепляет в МИС от себя застрахованного.
№
п/п
|
Идентификация в ЕРЗ
|
Прикреплен в ЕРЗ в данную МО
|
Заявление о прикреплении
|
Действие
|
1.
|
Да
|
Да
|
Есть
|
+
|
2.
|
Да
|
Да
|
Нет
|
+
|
3.
|
да
|
нет
|
Нет
|
*
|
4.
|
Да
|
Нет
|
Есть (в другую МО)
|
-
|
5.
|
Нет
|
-
|
Есть
|
**
|
6.
|
нет
|
-
|
Нет
|
-
|
* МО инициирует проверку адреса пациента в ЕРЗ, и открепляет в МИС от себя застрахованного, если адрес не соответствует территории обслуживания МО
** МО информирует пациента о необходимости обратиться в страховую компанию по имеющимся данным в МО, подушевое финансирование не осуществляется
Результатом проведения сверки является единая актуальная информация в ЕРЗ и МИС медицинских организаций в части:
количества, наименования и территории обслуживания врачебных участков;
данных (СНИЛС) медицинского персонала, закрепленного за участками;
прикрепления застрахованных к врачебным участкам, включая признак прикрепления (по заявлению или территориальному принципу).
|
