Фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения)
Скачать 11.37 Kb.
|
| Доверенность Я_______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество полностью) (дата рождения) Паспорт серия______________ номер _________________ дата выдачи___________________ Кем выдан_______________________________________________________________________ проживающая(ий) по адресу:__________________________________________________________________________ Доверяю Нестеруку Александру Григорьевичу (1967г.р.) Паспорт серия 6911 номер 500835 дата выдачи 25.05.2012 Кем выдан Отделом УФМС России по Томской области в Октябрьском районе города Томска проживающего по адресу: г. Томск ул. И. Черных 28 кв. 277 Сопровождать в поездке на Летние спортивные сборы в Алтайский край мою(его)________(дочь/сына) __________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество ребенка полностью) (дата рождения) быть нашим представителем в необходимых учреждениях, связанных с жизнью и здоровьем нашего ребёнка, подавать от нашего имени заявления, получать справки и документы, принимать решения по вопросам медицинских вмешательств, нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка (детей) в период с 19.07.2014 по 02.08.2014, в том числе в период Летних спортивных сборов в с. Знаменка Алтайского края. Выезд за пределы Российской Федерации, а также усыновление или задержка не предусматривается. Дата__________ Подпись родителя_____________ Дата__________ Подпись доверенного лица_____________ |
Похожие:
 | | ||
| Я вступил (а) в брак с (фамилия, имя, отчество ответчика). Брак зарегистрирован (расторгнут) в (наименование органа записи актов... |  | ... |
| | ||
| | ... | |
| Жена (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | | Прошу рассмотреть кандидатуру (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения, сведения об общественной, профессиональной деятельности)... |