ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ
|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий и
массовых коммуникаций по
Москве и Московской области
(наименование территориального управления Роскомнадзора)
|
Исходящий №
|
124
|
|
Дата заполнения заявления
|
01.04.2012
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
1.
|
Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)
|
Общество с ограниченной
ответственностью
«РЕКА-СЕРВИС»
|
2.
|
Почтовый адрес
|
Коммунальная ул., д. 12, корп.3, Москва, 123456
|
3.
|
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)
|
|
4.
|
Код города, номер телефона
|
(495) 123-45-67
|
5.
|
Код города, номер факса
|
(495) 123-45-78
|
6.
|
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)
|
1234567890000
|
7.
|
Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)
|
12.03.2006
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
7712345678
|
9.
|
Название судна
|
Портовый-7
|
10.
|
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)
|
Москва
|
11.
|
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)
|
М-07-0007
|
12.
|
Серия и № свидетельства о праве собственности на судно
|
ТВ № 0009870
|
13.
|
Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации
|
ТВ № 0009871
|
14.
|
Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции)
|
31.05.2009 № ДЦ-10222
|
15.
|
Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию
|
до 31.05.2022
|
19.*
|
РЭС, исключаемые из разрешения
|
Тип РЭС
|
Количество РЭС
|
ГРАНИТ Р-24
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Просим продлить срок действия лицензии судовой радиостанции, используемой на судне внутреннего плавания.
Приложение:
|
1. Доверенность, подтверждающая полномочия
на представление интересов совладельцев судна
(в случае нахождения судна в долевой собственности), и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя, и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
2. Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или в случае перегона судна в Российскую Федерацию - договора купли-продажи (при необходимости).
3. Платежный документ (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.
|
Руководитель**
М.П.
|
__________________
(подпись)
|
____________________
(инициалы, фамилия)
|
* Заполняется в случае прекращения использования отдельных РЭС в составе судовой радиостанции
** В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица (подпись, инициалы и фамилия физического лица (индивидуального предпринимателя) или уполномоченного лица от имени физического лица (индивидуального предпринимателя)) |
