Предприятие, осуществляющее переоборудование_______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат_______________________________________________________________________________
(ОКУН 017603, №, дата выдачи, срок действия)
Лицензия_________________________________________________________________________________
(№, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по установке ГБО_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(А ТС, принято (не принято), если не принято - причины (указать - конкретно)
Автовладелец ______________________________ _____________________________
(подпись)
Представитель предприятия _____________________ ___________________ ______________________
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Приложение 3 Форма 2 а
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о соответствии транспортного средства, с установленным на него газобаллонным оборудованием, требованиям безопасности
Город ________________ Дата ____________
Предприятие, проводившее установку и регулировку газобаллонного оборудования
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат_______________________________________________________________________________
(ОКУН 017603, №, дата выдачи, срок действия)
Лицензия _________________________________________________________________________________
(дата выдачи, срок действия)
Модель транспортного средства: ____________________________________________
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN _________________ номер кузова (кабины) ______________________
номер шасси _________________ номер двигателя ___________________________
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Наименование (ф.и.о.) собственника ______________________________________
Адрес__________________________________________________________________
Транспортное средство укомплектовано газобаллонным оборудованием для работы на ГСН (КПГ) и имеет комплектацию согласно акта приемки-сдачи. Акт № ________ от ___________
(дата)
На транспортное средство установлено газобаллонное оборудование в соответствии с конструкторской и технологической документацией предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификаты на газобаллонное оборудование на соответствие ОСТ 37.001.653
номер сертификата ______________________ дата выдачи________ срок действия с________до________
Количество газовых баллонов _______ед., их номера ________________
Прочность крепления баллонов, агрегатов и узлов газобаллонного оборудования соответствует
ОСТ 37.001.653
Произведена регулировка газотопливной системы питания при работе двигателя на ГСН (КПГ), проверка содержания загрязняющих веществ в ОГ двигателя по ГОСТ Р 17.2.02.06-99 (ГОСТ 21393)
_________________________________________________
(дата)
Представитель предприятия, проводившего
установку и регулировку газобаллонного
оборудования на транспортное средство ____________ ____________ ________________
(должность) (подпись) (Фамилия. И.О.)
М.П.
Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.
Приложение 4 Форма 2 б СВИДЕТЕЛЬСТВО
о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на транспортном средстве
Город __________ Дата __________
Предприятие, проводившее испытание газобаллонного оборудования ТС, работающих на ГСН (КПГ) ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат _______________________________________________________________________________
(ОКУН 017603, №, дата выдачи, срок действия)
Лицензия _________________________________________________________________________________
(дата выдачи, срок действия)
Модель газобаллонного ТС, принятого на испытание: ______________________________
Регистрационные данные транспортного средства:
номер VIN ___________________ номер кузова (кабины) ________________________
номер шасси _________________ номер двигателя __________________________
Государственный регистрационный знак _________________________
Наименование (ф.и.о.) собственника транспортного средства ________________________
Адрес ___________________________________________________________
На транспортное средство установлено газобаллонное оборудование в соответствии с конструкторской и технологической документацией предприятия-изготовителя газобаллонного оборудования
__________________________________________________________________________________
(наименование изготовителя, адрес, телефон, факс)
Для газов сжиженных нефтяных:
Проведена проверка герметичности, опрессовка газобаллонного оборудования воздухом давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов. Дата _____________________________
Для компримированного природного газа:
Проведена проверка герметичности газобаллонного оборудования (КПГ или воздухом) давлением 1,0 МПа; опрессовка под давлением последовательно 2,5;4,9;9,8 и 19,6 МПа и вакуумнрование баллонов (только при испытаниях ГБО сжатым воздухом). Дата _____________________
Срок следующего испытания газотопливной системы и освидетельствования баллонов __________
Транспортное средство___________________________________ Техническим требованиям для работы
(соответствует, не соответствует)
на сжиженных нефтяных газах (компримированном природном газе)
Представитель предприятия, проводившего
установку и регулировку газобаллонного
оборудования на транспортное средство ____________ ____________ ________________
(должность) (подпись) (Фамилия. И.О.)
М.П.
Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.
Приложение 7 Форма 4а к ТУ 152-12-008-99
А К Т №
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования
на соответствие требованиям безопасности (для юридических лиц)
Город ________________ Дата ________________
Предприятие-Заказчик_____________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
__________________________________________________________________________________________
Модель ГБТС _______________________ Государственный номерной знак__________________________
Год выпуска_____________ Двигатель мод.______________________________ №____________________
Шасси №______________________________Пробег ГБТС с начала эксплуатации, км_________________
Количество шин, ед._____________ их №______________________________________________________
_________________________________ запасное колесо №________________________________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН___________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской №_______________)
Особые отметки____________________________________________________________________________
(указать)
__________________________________________________________________________________
Руководитель предприятия-Заказчика _______________________ _____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Предприятие, осуществляющее испытание_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат_______________________________________________________________________________
(ОКУН 017604, №, дата выдачи, срок действия)
Лицензия_________________________________________________________________________________
(№, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по испытанию_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(ГБТС принято (не принято), если не принято - причины (указать - конкретно)
Представитель Заказчика ________________________ _______________________ ________________
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)
м.п.
Представитель предприятия ___________________ ___________________ _______________________
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)
м.п.
Приложение 8 Форма 4б к ТУ 152-12-008-99
А К Т №
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства,
эксплуатируемого на ГСН, на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц)
Город ______________ Дата ___________________
Автовладелец_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес _______________________________________________ телефон _____________________________
Дата рождения _______________Паспорт серии____________________№ __________________________
(число, месяц год)
кем, где, когда выдан_______________________________________________________________________
Модель ГБТС______________________ Государственный номерной знак__________________________
Год выпуска___________Двигатель мод.______________________№_____________________________
Шасси №___________________________Пробег ГБТС с начала эксплуатации, км____________________
Количество шин, ед._______________ их №____________________________________________________
____________________________________ запасное колесо №_____________________________________
ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН____________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской №_______________)
Техническое состояние АТС________________________________________________________________
(кузова, рамы, кабины, крыши)
Особые отметки____________________________________________________________________________
(указать)
Предприятие, осуществляющее испытание_____________________________________________________
————————————————————————————————————————————
(наименование предприятия, адрес, телефон, факс)
Сертификат______________________________________________________________________________
(ОКУН 017604, №, дата выдачи, срок действия)
Лицензия________________________________________________________________________________
(№, дата выдачи, срок действия)
Решение предприятия по испытанию_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(ГБТС принято (не принято), еспи не принято - причины (указать конкретно)
Автовладелец _________________________________
(подпись)
Представитель предприятия _______________________ __________________ ______________________
(должность (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Фирма «M.T.M.» s.r.l. Via La Morra,1 12062 Cherasco(Cn), Италия
|
