ГБУЗ «Приморская детская краевая клиническая туберкулёзная больница»
690024, г. Владивосток, ул. Вторая, 21 тел.: (423) 238-90-93 тел./факс: (423) 238-65-96
Е-mail: primtub@mail.ru Лицензия № ЛО-25-01-003975 от 14 декабря 2016 г.
Приложение №4
к Приказу ГБУЗ «ПДККТБ» №15 от 09.01.2018
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство (в условии стационара)
Я _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:_____________________________выдан:___________________________________ _________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)
|
поставлен (поставлена) в известность, что я (мой представляемый) нахожусь на стационарном лечении (обследовании) в отделении: ___________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
Мне в доступной для меня форме разъяснены цели, методы лечения, диагностические исследования, связанные с ними риски, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты лечения. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств. Мне также понятно, что на любой стадии я могу обратиться к лечащему врачу и получить достоверную информацию о ходе лечения (представляемого).
Я ознакомлен (ознакомлена) с правилами внутреннего распорядка и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
Добровольно даю свое согласие/несогласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований:
Анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.
_______________________ __________
согласен/не согласен (подпись)
Проведение лучевых методов диагностики туберкулеза.
_______________________ ___________
согласен/не согласен (подпись)
Мне (Ф.И.О.)__________________________________даны полные, понятные и всесторонние сведения о диагностических исследованиях, необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно (при необходимости).
Я (Ф.И.О.) ______________________________предупрежден (предупреждена) и осознаю о том, что отказ от диагностической пробы может повлечь за собой негативные последствия для моего здоровья (здоровья представляемого).
Я (Ф.И.О.)_______________________________ информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения.
Я (Ф.И.О.)______________________________ извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
Я (Ф.И.О.)_______________________________ предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья (представляемого).
Я (Ф.И.О.)________________________________ поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я (Ф.И.О.)________________________________ сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств (представляемого).
Я (Ф.И.О.)_________________________________ согласен(на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны (представляемого).
________________________ _________
согласен/не согласен (подпись)
Я (Ф.И.О.)_________________________________ согласен на проведение психопрофилактической коррекционно-развивающей работы (представляемого).
________________________ _________
согласен/не согласен (подпись)
Я (Ф.И.О.)__________________________________ согласен(на) на оказание стоматологических услуг.
________________________ _________
согласен/не согласен (подпись)
Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мне поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме (представляемого).
________________________ _________
согласен/не согласен (подпись)
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем (представляемого) диагнозе, степени тяжести и характере моего (представляемого) заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Разрешаю посещение в лечебном учреждении меня, представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача и, в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время, – ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"___" ___________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя __________________________
Расписался в моем присутствии:
Врач ___________________________________________ (подпись)
(должность, И.О. Фамилия)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"___" ___________ 20__ года |
