Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них
Скачать 21.74 Kb.
|
| Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или отказ от них. 1.Я, нижеподписавшийся (аяся)______________________________________________________________года рождения (Ф.И.О. пациента ) Проживающий (ая) по адресу: ________________________________________ Подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: а) о том, что профилактические прививки – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных пост вакцинальных осложнений, последствий отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включая обязательный медицинский осмотр перед проведением прививки (а при необходимости медицинское обследование), который входит в программу государственной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован (а) о том, что в соответствии с пунктом II статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" отсутствие профилактических прививок влечет: -запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; -временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации (утвержденный постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 « Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями» , требует обязательного проведения профилактических прививок). Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости профилактической прививки: возможных реакциях и пост вакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл терминов, и: ДОБРОВОЛЬНО СОГЛАШАЮСЬ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВКИ__________________________ ( ДОБРОВОЛЬНО ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВКИ) ____________________________________ Я, нижеподписавшийся (аяся) _________________________________________________________________________ (Ф.И.О пациента) «______»_________________201___ г. __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок и дал ответы на все вопросы. ВРАЧ_____________________________ ____________________ ( Ф.И.О) (подпись) «______»_________________201___ г. |
Похожие:
 | В федеральном законе от 21. 11. 2011 n 323-фз "Об основах охраны здоровья" праву на информированное добровольное согласие на медицинское... |  | Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... |
| Информированное добровольное согласие на проведение предварительного диагностического исследования | | Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-фз "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю... |
| Федеральным законом от 21. 11. 2011 №323-фз (ред от 27. 09. 2013) «Об основах охраны здоровья граждан в рф» | | |
| На основании федерального закона n 323-фз от 21 ноября 2011 года "об основах охраны здоровья граждан в российской федерации" | | Российской Федерации необходимым условием проведения оперативного вмешательства является реализация права пациента на облегчение... |
| |