Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 061/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
Дата заполнения ___________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
№ поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол __________________
4. Домашний адрес _____________________________________________
_______________________________ Телефон _______________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим ______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы _____________________________________________________
в) операции ___________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени __________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
______________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях _______________
_______________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
17. Антропометрические данные
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
4-е обследование
|
дата осмотра
|
дата осмотра
|
дата осмотра
|
дата осмотра
|
возраст
|
оценка <*>
|
возраст
|
оценка <*>
|
возраст
|
оценка <*>
|
возраст
|
оценка <*>
|
Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рост стоя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружность
грудной
клетки
|
вдох
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдох
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пауза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
размах
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спирометрия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Динамометрия
|
прав.кисть
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лев. кисть
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
становая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
Кожа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Видимые слизистые
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимф. система
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жироотложение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мускулатура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сост. грыж. ворот
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стопа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноги
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 2 ф. № 061/у
19. Данные ближайшего спортивного анамнеза
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
3-е обследование
|
4-е обследование
|
Дата осмотра ________
|
Дата осмотра ________
|
Дата осмотра ________
|
Дата осмотра ________
|
Краткие данные о тренировках и
спортивных выступлениях
|
|
|
|
|
20. Данные обследования внутренних органов
Жалобы
|
|
|
|
|
Органы дыхания: верхние дыха-
тельные пути, легкие (аускультация)
|
|
|
|
|
Органы кровообращения: сердце, (границы, поперечник, аускультация)
|
|
|
|
|
Органы пищеварения: язык,
живот (пальпация)
|
|
|
|
|
Мочеполовая система
|
|
|
|
|
Эндокринная система
|
|
|
|
|
Нервная система
|
|
|
|
|
Осмотр специалистов:
офтальмолога
|
|
|
|
|
отоларинголога
|
|
|
|
|
хирурга
|
|
|
|
|
травматолога
|
|
|
|
|
стоматолога
|
|
|
|
|
других специалистов (вписать)
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. № 061/у
21. Функциональная проба
Число, месяц, год исследования
|
|
|
|
|
н
а
г
Д р
о у
з
к
и
|
Дыхание ...........
|
|
|
|
|
Пульс .............
|
|
|
|
|
Характер пульса ...
|
|
|
|
|
Кровяное давление…............
|
|
|
|
|
н
П а
о г
с р
л у
е з
к
и
|
п
у
л
ь
с
|
10 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 ................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Давление ..........
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание ...........
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер пульса
|
|
|
|
|
Аускультация
|
лежа……..
|
|
|
|
|
|
стоя………
|
|
|
|
|
22. Заключение
Физическое развитие
|
|
|
|
|
Состояние здоровья
(функциональное состояние)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская группа
|
|
|
|
|
Допуск к занятиям,
соревнованиям по
|
|
|
|
|
Направлен к специалисту
|
|
|
|
|
Повторная явка
|
|
|
|
|
Рекомендовано
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инструкция по заполнению учетной формы № 061/у ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ФИЗКУЛЬТУРНИКА И СПОРТСМЕНА
Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физкультурой и спортом.
Составляется на лиц, проходящих обследование для допуска к занятиям физической культурой и спортом.
Карта рассчитана на четыре обследования.
Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах них по алфавиту.
Используется при составлении отчета о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом. |
