ОБРАЗЕЦ заполнения карты постановки на учет для юридического лица
Приложение 1
к Порядку постановки на учет
в Уполномоченном органе
субъектов первичного финансового
мониторинга и физических лиц –
предпринимателей (пункт 4)
КАРТА
постановки на учет в Уполномоченном органе
субъектов первичного финансового мониторинга
Вид карточки
|
Первичная
|
1
|
Измененная
|
2
|
1. Наименование субъекта первичного финансового мониторинга (Фамилия, Имя, Отчество физического лица – предпринимателя, физического лица, осуществляющего независимую профессиональную деятельность)
|
Полное наименование субъекта первичного финансового мониторинга (Фамилия, Имя, Отчество физического лица – предпринимателя, физического лица, осуществляющего независимую профессиональную деятельность)
Общество с ограниченной ответственностью «Городской Колорит»
|
Краткое наименование субъекта первичного финансового мониторинга
ООО «ГорКолор»
|
2. Адрес местонахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица – предпринимателя, физического лица, осуществляющего независимую профессиональную деятельность)
|
Индекс 83087
|
|
Район
Куйбышевский
|
Город/Населенный пункт
г. Донецк
|
Улица Сосновая
|
Дом 15
|
Корпус/Строение 1
|
Квартира/Офис офис 1
|
3. Почтовый адрес субъекта первичного финансового мониторинга (физического лица – предпринимателя, физического лица, осуществляющего независимую профессиональную деятельность)
|
Продолжение приложения 1
Индекс 83087
|
|
Район
Куйбышевский
|
Город/ Населенный пункт
г. Донецк
|
Улица Сосновая
|
Дом 15
|
Корпус/Строение 1
|
Квартира/Офис офис 1
|
Абонентский ящик
|
4. ИНН/РНУКН
|
5. ИКЮЛ 12345678
|
6. Вид (ы) деятельности в соответствии с пунктом 7 раздела II Временного положения № 24-3 от 04.12.2015г.
64.99
|
Предоставление прочих финансовых услуг (кроме страхования и пенсионного
обеспечения), н. о. д. г.
|
|
7. Дополнительная информация, возможно, указывать информацию о филиалах или иную справочную информацию, которую субъект первичного финансового мониторинга хочет предоставить
|
8. Руководитель субъекта первичного финансового мониторинга (физическое лицо – предприниматель, физическое лицо, осуществляющее независимую профессиональную деятельность)
|
Должность Директор
|
Фамилия Иванов
|
Имя Иван
|
|
|
Отчество Иванович
|
Образец подписи
|
Дата рождения 01.01.1981г.
|
Место рождения г. Донецк
|
Данные документа, удостоверяющего личность Паспорт
|
Кем выдан Куйбышевским РО УМВД Украины в г. Донецке
|
Когда выдан
02.02.2002г.
|
Серия ВВ
|
Номер 123456
|
9. Специальное должностное лицо, ответственное за реализацию правил внутреннего контроля
|
Должность Заместитель директора
|
Продолжение приложения 1
Фамилия Синицына
|
Имя Мария
|
Отчество Петровна
|
Дата рождения 02.02.1982г.
|
Место рождения г. Донецк
|
Данные документа, удостоверяющего личность Паспорт
|
Серия ВС
|
Номер 123456
|
Кем выдан Куйбышевским РО УМВД Украины в г. Донецке
|
Когда выдан
03.03.2003г.
|
Реквизиты документа, подтверждающего прохождение целевого инструктажа (в случае ранее пройденного инструктажа)
|
Дата
|
Номер
|
Реквизиты приказа о назначении специального должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля
|
Дата 15.04.2015г.
|
Номер 2
|
10. Дата утверждения правил внутреннего контроля 15.04.2015г.
|
11. Контактная информация
|
Код города, номер телефона
|
0
|
6
|
2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
Факс
|
0
|
6
|
2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
Адрес электронной почты
|
g
|
o
|
r
|
c
|
o
|
l
|
o
|
r
|
@
|
m
|
a
|
i
|
l
|
r
|
u
|
|
|
|
|
Руководитель субъекта первичного
финансового мониторинга
(физическое лицо – предприниматель,
физическое лицо, осуществляющее
независимую профессиональную
деятельность) И.И. Иванов ___________________
МП (ФИО) (подпись) |
