ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
№ __432____
___18.09.2015_________________
г.Вологда
Об ускорении внедрения электронных медицинских документов
В целях ускорения внедрения электронных медицинских документов в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Методические рекомендации по созданию шаблонов электронных медицинских записей в электронной медицинской карте и электронных медицинских документов в медицинской информационной системе «Статистика и счета ЛПУ» (далее - МИС) (приложение 1).
1.2. Общее задание по созданию шаблонов электронных медицинских записей в электронной медицинской карте и электронных медицинских документов (далее - шаблонов) (приложение 2).
1.3. Порядок предоставления отчетов о выполнении медицинскими организациями заданий по созданию шаблонов (приложение 3).
2. Начальнику управления организации медицинской помощи и профилактики департамента здравоохранения области С.В.Пчелинцевой в срок до 23 сентября 2015 года довести до медицинских организаций конкретные задания по созданию шаблонов.
3. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, подведомственных департаменту здравоохранения области:
3.1. Организовать работу по созданию шаблонов и завершить создание шаблонов в срок до 30 октября 2015 года.
3.2. Обеспечить предоставление отчетов о создании шаблонов в электронном виде на портале БУЗ ВО «МИАЦ».
3.3. Предусмотреть меры по стимулированию врачей, принявших участие в работе по созданию шаблонов.
4. Директору БУЗ ВО «МИАЦ» В.Т.Зарубину:
4.1. Обеспечить консультативную помощь медицинским организациям по техническим вопросам работы по созданию шаблонов в МИС.
4.2. Обеспечить доступность созданных шаблонов для всех врачей, работающих с МИС.
5. Контроль исполнения данного приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи и профилактики департамента здравоохранения области С.В.Пчелинцеву.
И.о. начальника департамента С.П. Бутаков
Утверждены
приказом департамента
здравоохранения области
от 18.09.2015г. № _432___
(приложение 1)
Методические рекомендации
по созданию шаблонов электронных медицинских записей в электронной медицинской карте и электронных медицинских документов в медицинской информационной системе «Статистика и счета ЛПУ»
1. Общие положения
1.1. Шаблоны электронных медицинских записей в электронной медицинской карте и электронных медицинских документов (далее - шаблоны) необходимы для быстрого оформления результатов диагностики и лечения в амбулаторных и стационарных условиях в тех случаях, когда амбулаторный прием или стационарное лечение осуществляются на автоматизированных рабочих местах врачей (далее - АРМ) с использованием электронных информационных систем. Используя шаблон, врач изменяет в нем только те значения, которые не соответствуют наблюдаемым у данного пациента, оставляя основной текст записи приема (осмотра) неизменным. Шаблоном можно сделать любую электронную запись или ее часть, сформированную во время приема (осмотра) пациента. Так как жалобы и объективные проявления одинаковых заболеваний у разных больных во многом совпадают, оформление результатов осмотра с помощью шаблона намного ускоряет этот процесс, экономя время врача на контакт с больным. Накопление библиотеки шаблонов позволяет врачу минимизировать действия, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи.
Работу по созданию шаблонов невозможно осуществить силами специалистов в области информационных технологий, так как она требует специальных медицинских знаний, которыми не обладают технические специалисты. Для облегчения работы по созданию шаблонов в медицинской информационной системе «Статистика и счета ЛПУ» (далее - МИС) есть специальные инструменты, с помощью которых шаблону можно придать нужный вид и сохранить его для дальнейшего использования.
1.2. Шаблоны должны создаваться наиболее квалифицированными врачами, а после завершения этой работы - проверяться заместителями главных врачей по лечебной работе на соответствие утвержденным требованиям к медицинским записям в медицинских документах и, после одобрения ими, размещаться в библиотеке шаблонов МИС. После этого шаблоны становятся доступными для работы любому врачу данной медицинской организации.
1.3. Шаблоны оформляются по видам приема (первичный амбулаторный прием при заболеваниях (травмах), повторный амбулаторный прием при заболеваниях (травмах), заключительный прием по амбулаторному обращению, прием больного на дому, посещение для выписки (продления) рецепта, посещение для получения справки (выписки), прием диспансерного больного по поводу диспансеризации), по видам работы в стационаре (осмотр пациента при поступлении в стационар, дневниковые записи в стационаре, выписной (переводной) эпикриз в стационаре), как шаблоны самостоятельных электронных документов (направление, справка, заключение по результатам консультации, результат диагностического обследования больного и т.д.).
При значительных отличиях в осмотре и назначениях больным с различными диагнозами, шаблоны по видам приема могут также дифференцироваться по диагнозам заболеваний (первичный прием при остеохондрозе, первичный прием при гастрите и т.д.).
1.4. Шаблоны создаются в рамках профилей врачей амбулаторного приема (терапевт, педиатр, хирург, травматолог, гинеколог, стоматолог, врачи «узких» специальностей), профилей отделений стационара, видов диагностических исследований и профилей врачей-консультантов.
1.5. Разработку одного шаблона можно поручить двум врачам: наиболее подготовленный, опытный врач может сформировать бумажный вариант документа, а врач, свободно владеющий компьютером может оформить его электронный вариант с помощью медицинской информационной системы.
1.6. Детализация шаблонов по врачебным специальностям:
Врачебная специальность (профиль врача)
|
№ профильной детализации
|
акушер-гинеколог
|
а1
|
аллерголог
|
а2
|
гастроэнтеролог
|
а3
|
гематолог
|
а4
|
дермато-венеролог
|
а5
|
деабетолог
|
а6
|
инфекционист
|
а7
|
кардиолог
|
а8
|
коло-проктолог
|
а9
|
невролог
|
а10
|
нефролог
|
а11
|
онколог
|
а12
|
отораринголог
|
а13
|
офтальмолог
|
а14
|
педиатр
|
а15
|
профпатолог
|
а16
|
психиатр
|
а17
|
психиатр-нарколог
|
а18
|
пульмонолог
|
а19
|
ревматолог
|
а20
|
стоматолог
|
а21
|
терапевт
|
а22
|
травматолог-ортопед
|
а23
|
уролог
|
а24
|
фтизиатр
|
а25
|
хирург
|
а26
|
эндокринолог
|
а27
|
|
|
кардиохирург
|
с28
|
нейрохирург
|
с29
|
сосудистый хирург
|
с30
|
торакальный хирург
|
с31
|
камбустиолог
|
с32
|
|
|
рентгенолог
|
д33
|
врач функциональной диагностики
|
д34
|
врач-эндоскопист
|
д35
|
врач УЗИ
|
д36
|
врач-лаборант
|
д37
|
врач -рентгенолог КТ
|
д38
|
врач-рентгенолог МРТ
|
д39
|
1.7.Типы наиболее распространенных шаблонов:
№
шаблона
|
Тип шаблона
|
Детализация шаблонов по врачебным специальностям
|
1
|
Первичный амбулаторный прием при заболеваниях (травмах)
|
а1-а14, а16-а27
|
2
|
Повторный амбулаторный прием при заболеваниях (травмах)
|
а1-а14, а16-а27
|
3
|
Прием в поликлинике по поводу иммунизации
|
а22, а23, а26
|
4
|
Эпикриз по амбулаторному обращению
|
а1-а14, а16-а27
|
5
|
Прием больного на дому
|
а1, а15, а22
|
6
|
Прием с целью выписки (продления) рецепта
|
а1-а27
|
7
|
Прием с целью получения справки (выписки)
|
а1-а27
|
8
|
Прием больного, состоящего на диспансерном учете, с целью диспансерного наблюдения
|
а1-а14, а16-а27
|
9
|
Первичный осмотр больного при поступлении в стационар
|
а1-а27, с28-с32
|
10
|
Текущий осмотр больного в стационаре (дневник)
|
а1-а27, с28-с32
|
11
|
Выписной (переводной) эпикриз стационарного больного
|
а1-а27, с28-с32
|
12
|
Заключение врача-специалиста по результатам консультации
|
а1-а27, с28-с32
|
13
|
Заключение врача-диагноста по результатам диагностического обследования
|
д33-д39
|
14
|
Патронаж на дому беременной женщины
|
а1
|
15
|
Плановый прием беременной женщины в женской консультации
|
а1
|
16
|
Патронаж здорового ребенка на дому
|
а15
|
17
|
Плановый возрастной осмотр здорового ребенка в поликлинике
|
а15
|
18
|
Прием здорового ребенка по поводу плановой иммунизации
|
а15
|
19
|
Первичный амбулаторный прием ребенка при заболеваниях (травмах)
|
а15
|
20
|
Повторный амбулаторный прием ребенка при заболеваниях (травмах)
|
а15
|
21
|
Эпикриз по амбулаторному обращению ребенка
|
а15
|
22
|
Переводной эпикриз во взрослую поликлинику
|
а15
|
23
|
Прием ребенка, состоящего на диспансерном учете, с целью диспансерного наблюдения
|
а15
|
24
|
Прием стоматологического больного по поводу заболевания зубов первичный
|
а21
|
25
|
Прием стоматологического больного по поводу заболевания зубов повторный
|
а21
|
26
|
Прием стоматологического больного по поводу заболевания слизистых первичный
|
а21
|
27
|
Прием стоматологического больного по поводу заболевания слизистых повторный
|
а21
|
28
|
Прием стоматологического больного по поводу травм первичный
|
а21
|
29
|
Прием стоматологического больного по поводу травм повторный
|
а21
|
30
|
Прием стоматологического больного по поводу протезирования
|
а22
|
31
|
Прием ортодонтического больного
|
а23
|
32
|
Первичный осмотр беременной (роженицы) при поступлении в роддом
|
а1
|
33
|
Текущий осмотр беременной (роженицы) в стационаре (дневник)
|
а1
|
34
|
Выписной (переводной) эпикриз родильницы
|
а1
|
2. Алгоритм действий
по созданию шаблонов в МИС
Шаги по созданию шаблонов электронных медицинских записей
в электронной медицинской карте
1. Выберите в меню «Рабочее место врача-терапевта»
2. Выберите специалиста и пациента.
3. Выберите или «Посещение по случаю заболевания(общий)» или «Единичное посещение вне случая заболевания». Важно иметь в ввиду, что у одного специалиста будут одинаковые шаблоны(то есть, если вы завели шаблон в одном разделе, он будет виден и в другом). У другого специалиста нужно заносить свои шаблоны(то есть кардиолог не видит шаблонов эндокринолога)
4. Для каждого раздела: Жалобы, Объективные данные осмотра, Назначения, Рекомендации, можно создать свои шаблоны, из которых потом составлять общие шаблоны для посещений.
5.Для того чтобы создать шаблон для отдельно раздела – выберите его двойным кликом мыши.
6. Составьте необходимый список жалоб, данных осмотра, назначений или рекомендации, не забывая нажимать кнопку «Добавить выбранное в запись карты»(кроме раздела «Назначений» и «Рекомендаций»).
7. Составив форму шаблона, нажмите «записать в новый шаблон», согласитесь его сохранить. И у вас откроется окно со списком шаблонов, которые уже у вас есть. Созданный только что будет в самом конце списка.
8.Здесь же можно редактировать или удалять шаблоны, нажмите правой кнопкой мыши, появиться список действий. Для сохранения изменений нажмите «Запись»
9. Выбрать шаблон для его использования можно в «Перечне шаблонов» двойным кликом мыши. Отсюда можно также редактировать и удалять шаблоны(см. пункт 8).
10. Если вы хотите воспользоваться шаблоном из общей формы ЭК, нажмите на кнопку «Шаблоны», предварительно выделив(одним кликом) раздел, шаблоны которого вам нужны.
11. Создание, редактирование и удалений шаблонов по разделам происходит по одинаковому принципу (см. пункты с 5-10).
12.Чтоб создать общий шаблон на посещение, нажмите «Перечень шаблонов посещений»
13. Откроется окно со списком уже созданных шаблонов. Кликните правой кнопкой мыши, появиться список возможный операций. Вы можете редактировать или удалить выделенный шаблон, создать новый или выбрать(выбрать шаблон так же просто двойным кликом)
14. При выборе «создать новый шаблон», откроется форма для создания шаблона. Необходимо заполнить поле «Название шаблона» и в нужных вам разделах, выбрать шаблон из уже созданных шаблонов по разделам.
15. После нажать кнопку «сохранить». После того, как вы сохраните и закроете форму, ваш только что созданный шаблон появиться в списке шаблонов на посещение.
Шаги по созданию шаблонов
электронных медицинских документов
1. Зайдите в «Рабочее место врача-терапевта»
2. Выберите специалиста.
3. Для создания нового шаблон документа нажмите «Шаблоны документов».
4.Шаблон составляется из нескольких компонентов, которые вы можете расположить на листе по вашему усмотрению. Шаблоны могут быть составлены с пустыми строками для заполнения от руки после печати, так же с пустыми полями для ввода текста в уже созданный и сохраненный шаблон, а также с полями которые привязаны к данным пациента или специалиста(примеры видов шаблонов представлены в самом конце).
Поле ввода – 
Надписи -  -текст, который может быть заголовком или чем еще, но его нельзя будет редактировать при заполнении шаблона
Поле ввода многострочного текста - 
Поле ввода даты – поумолчанию ставиться текущая
Поле ввода данных пациента
Поле ввода данных специалиста
Поле ввода диагноза –
Очистить страницу - удаляет все содержимое на станице
5. такие поля как : данные пациента, специалиста, привязываются конкретным значениям. Рядом с полем вывода текста расположена кнопка при нажатии, можно выбрать типа данных, который будут выводиться в этом поле при заполнении документа.
Категории данных пациента:
Список доступных специалистов(зависит от вашего учреждения):
6. Также поля специалиста и диагноза можно заполнять сразу в шаблоне.
7. Для редактирования и настройки компонента необходимо нажать правой кнопкой мыши на компоненте и выбрать из меню «Параметры компонента» 
8. Передвигать и изменять положение компонента на листе можно мышкой(не отпуская левой кнопки), через «Параметры компонента» вкладка «положение» или в меню компонента выбрать такие пункты как: «Выровнять по центру», «Сдвинуть».
9. Для того чтобы сохранить шаблон нажмите кнопку «Сохранить» . В открывшемся окне в нижней строчке введите название шаблона и нажмите кнопку «Сохранить».
10. Инструмент «Рука»  переключается автоматически, с помощью него вы выбираете компоненты и передвигаете их.
11. Меню «Параметры» вверху страницы или кнопка – задают параметры такие как вид страницы(книжный, альбомный), поля и размер листа документа. При настройке нужных вам параметров не забывайте нажимать кнопку «Применить»
12. Меню «Файл» вверху страницы.
13. Для выбора уже созданного и сохраненного шаблона зайдите в «Создать новый документ». Выделите нужный вам шаблон и нажмите кнопку «Открыть».
14. Для вывода в pdf формате используйте кнопку или меню «Файл» - «Экспорт в pdf».
15.Для печати используйте кнопку  или меню «Файл» - «Печать».
16. Примеры Шаблонов:
Утверждено
приказом департамента
здравоохранения области
от 18.09.2015г. № 432_
(приложение 2)
Общее задание
по созданию шаблонов электронных медицинских записей в электронной медицинской карте и электронных медицинских документов
№
|
Наименование типа медицинской организации, где рекомендована разработка шаблонов
|
№ шаблонов и № их детализации по врачебным специальностям и профилям отделений стационаров
|
Минимальное количество шаблонов
|
Примечания
|
1
|
Городские поликлиники для взрослых и поликлиники ЦРБ
|
1 и 2 (а1-а14, а16-а27)
3 (а22, а23, а26)
4 (а1-а14, а16-а27)
5 (а1, а15, а22)
6 и 7 (а1-а27)
8 (а1-а14, а16-а27)
|
138
|
*) Конкретные задания медицинским организациям по типам, детализации и количеству - в письме департамента здравоохранения области
|
2
|
Городские поликлиники для детей
|
16-23 (а15)
|
8
|
*)
|
3
|
Городские стоматологические и детские стоматологические поликлиники
|
24-31 (а21)
|
8
|
*)
|
4
|
Областные и городские больницы, областные диспансеры и стационары
|
9-12 (а1-а27, с28-с32)
13 (д33-д39)
|
135
|
*)
|
5
|
Роддома с женскими консультациями
|
14,15, 32-34 (а1)
|
5
|
*)
|
Утвержден
приказом департамента
здравоохранения области
от 18.09.2015г. № _432__
(приложение 3)
Порядок предоставления отчетов
о выполнении медицинскими организациями заданий
по созданию шаблонов
1. Общие положения
1.1. Отчеты представляют все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях и в условиях стационара (круглосуточного или/и дневного).
1.2. Отчеты представляются путем заполнения таблиц мониторинга на портале БУЗ ВО «МИАЦ».
1.3. Ответственность за достоверность отчетов и своевременность их представления несет руководитель медицинской организации.
1.4. Информацию для формирования отчета представляет заместитель главного врача по лечебной работе на основании личного просмотра и одобрения созданных шаблонов в МИС «Статистика и счета ЛПУ».
2. Сроки начала и периодичность представления отчетов
2.1. Начало представления отчетов - 28 сентября 2015 года.
2.2. Отчеты представляются еженедельно до 12 часов по понедельникам за период с понедельника по воскресенье предыдущей недели.
2.3. Информация представляется с нарастающим итогом (путем добавления записей к уже имеющимся).
3. Форма отчетной таблицы
№
|
Номер типа шаблона и номер его детализации по профилю врача (отделения стационара)
|
Фамилия, имя, отчество врача, создавшего шаблон (без сокращений)
|
Место работы врача (поликлиника - а, стационар - с, диагностика- д)
|
Телефон для связи с врачом
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Пример:
23-а15
|
Петрова Валентина Валерьяновна
|
а
|
(817-2)
66-33-88
|
2
|
Пример:
11-с28
|
Смирнов Вениамин Спиридонович
|
с
|
(820-2)
22-33-55
|
3
|
Пример:
13-д33
|
Аверьянов Евгений Валентинович
|
д
|
(817-55)
33-88-44
|
|
