Приложение 8
к Тарифному Соглашению
Единый формат
передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе
обязательного медицинского страхования Ростовской области
Общие положения.
1. Настоящий Единый формат передачи данных в электронном виде и порядок их предоставления в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (далее – Единый формат) разработан в соответствии с действующим законодательством и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Ростовской области об обязательном медицинском страховании (ОМС), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования 07.04.2011 №79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в действующей редакции и иными ведомственными нормативными документами.
Единый формат устанавливает форматы обмена данными между участниками обязательного медицинского страхования Ростовской области, а также порядок предоставления этих данных в целях реализации Тарифного Соглашения и других нормативно-правовых документов, действующих на территории Ростовской области и Российской Федерации.
2. Единый формат включает следующие разделы (группы форматов):
2.1. Формат электронных данных, передаваемых для проведения идентификации страховой принадлежности (ИСП) и форматно-логического контроля (ФЛК) и при выставлении счетов за оказанную медицинскую помощь в соответствии с «Инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Ростовской области».
При выставлении медицинскими организациями (МО) счетов на оплату медицинской помощи в электронном виде (формат электронных индивидуальных счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС) применяются следующие форматы:
2.1.1. XML–формат взаимодействия МО, СМО и ТФОМС при осуществлении персонифицированного учета оказанной стационарной медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической (стоматологической, параклинической помощи) медицинской помощи, стационарозамещающей медицинской помощи и скорой медицинской помощи (п. 4).
2.1.2. XML формат файла, содержащего информацию об ошибках, установленных при проведении ИСП и ФЛК (п. 5).
2.2. Формат электронных данных, передаваемых по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с «Согласованным регламентом проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области»:
2.2.1. по результатам медико-экономической экспертизы счетов, реестр актов МЭЭ, п.7;
2.2.2. по результатам экспертизы объемов и качества (реестр актов экспертизы, п. 6);
2.3. Формат электронных данных, передаваемых при расчете тарифов и заполнении тарификационной карты в соответствии с «Порядком определения тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области». С этой целью используется справочник тарифов для каждой МО (тарификационная карта, п. 8).
2.4. При формировании всех видов электронных документов в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области используется информация как из единых справочников, утвержденных ФФОМС, так и из региональных справочников, утвержденных ТФОМС Ростовской области. Актуализация справочников производится путем их размещения на сайте ТФОМС Ростовской области для дальнейшего использования участниками ОМС РО.
2.5. Формат электронных данных, используемых в качестве единого набора справочников:
2.5.1. региональный справочник муниципальных образований Ростовской области (Приложение 1);
2.5.2. региональный справочник кодов медицинских организаций, включенных в реестр системы ОМС (Приложение 2);
2.5.2. формат регионального справочника медицинских услуг (заполняется в соответствии с Классификатором медицинских услуг (Приложение 3);
2.5.3. формат справочника кодов МКБ 10-го пересмотра (Приложение 4).
2.6. При расчете стоимости оказанной медицинской помощи применяется:
2.6.1 порядок кодирования тарифов, применяемых при расчете стоимости в стационаре и дневном стационаре (Приложение 5).
2.6.2 порядок кодирования тарифов, применяемых при расчете стоимости амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (Приложение 6).
2.6.3 порядок кодирования тарифов, применяемых при расчете стоимости скорой медицинской помощи (Приложение 6.1).
2.6.3 порядок кодирования тарифов, применяемых при расчете стоимости одной условной еденицы при выполнении параклинических услуг и отдельных врачебных (медицинских) манипуляций (Приложение 7).
2.7. Порядок предоставления данных в электронном виде устанавливает формы, сроки и условия передачи электронных данных между участниками ОМС. Основным документом на бумажном носителе, сопровождающим передачу данных в электронном виде, является Акт (протокол) приема - передачи данных при проведении ИСП и ФЛК (Приложение 8), Акт (протокол) приема-передачи данных при выставлении счетов в СМО и передаче информации от СМО в ТФОМС Ростовской области (Приложение 9).
2.7.1. Акт (протокол) приема-передачи данных для проведения идентификации страховой принадлежности и ФЛК представляет собой формализованный файл в формате EXCEL 97-2003 со строго соблюдаемыми МО и проверямыми ТФОМС Ростовской области позициями данных, передается в электронном виде совместно с данными, представляемыми для ИСП и ФЛК. При этом имя файла, содержащего Акт (протокол) приема-передачи данных, формируется следующим образом: “akt_” + 5 символов кода МО из регионального справочника + «_» + 2-х значный номер месяца предоставления данных. Шаблон файла Акта приема-передачи в формате EXCEL 97-2003 предоставляется ТФОМС Ростовской области.
Принимающей стороной при передаче данных в данном случае всегда является ТФОМС Ростовской области. По протоколу передаются все данные, упакованные в архивные файлы архиватором ARJ версии не ниже 2.6 или 7ZIP, с указанием контрольных сумм архивов. Расчет контрольных сумм архивов осуществляется по алгоритму, приведенному в Приложении 10. Все сформированные архивы и их контрольные суммы должны быть указаны в Акте (протоколе) приема-передачи данных.
2.7.2 Акты (протоколы) приема – передачи при выставлении счетов за оказанную медицинскую помощь в СМО и ТФОМС Ростовской области печатаются в 2-х экземплярах (для передающей и принимающей стороны). По Акту (протоколу) передаются все счета, прошедшие идентификацию страховой принадлежности и не содержащие форматно-логических ошибок в виде пакетов файлов, полученных МО от ТФОМС Ростовской области и предназначенных для выставления МО счетов в адрес СМО. При этом МО самостоятельно формирует Акты (протоколы) приема-передачи на каждый пакет. Расчет контрольной суммы в протоколе определяется по алгоритму (листингу), приведенному в Приложении 10.
2.8. Сроки хранения данных в электронном виде должны строго соответствовать срокам хранения документов на бумажном носителе.
Формат электронных данных, передаваемых для проведения идентификации страховой принадлежности, ФЛК и выставлении счетов
за оказанную медицинскую помощь
3. Электронный индивидуальный счет за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС формируется в соответствии с «Инструкцией по заполнению и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию в МО Ростовской области».
3.1. Для сопоставления индивидуальных счетов с реестром сводных счетов каждый индивидуальный счет в электронном виде должен содержать номер счетов (тэг NSCHET). Номер реестра формируется по следующим правилам: 2 символа – 2 последних символа реестрового номера СМО; 2 символа – месяц в котором выставлен счет; 1 символ – порядковый номер реестра сводных счетов в этом месяце. Такая нумерация обеспечивает уникальность номера реестра в течение года для каждой МО.
Для сопоставления индивидуальных счетов со сводными счетами каждый индивидуальный счет должен содержать номера сводных счетов NSVOD, в которые включена информация из индивидуальных счетов. Номер сводного счета формируется по следующим правилам: 1 символ – признак условия оказания медицинской помощи (1-стационарная медицинская помощь, 2 –медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов, 3 –амбулаторно-поликлиническая помощь, 4- скорая медицинская помощь); 2 символа – номер месяца, в котором была оказана медицинская помощь по этому счету. Такая нумерация позволяет разделить основные и дополнительные счета в рамках одного реестра счетов.
3.2. В связи с тем, что электронный индивидуальный счет основывается на соответствующих формах счетов (статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому; талон амбулаторного пациента; запись в журнале регистрации оказанных параклинических услуг (отдельных врачебных манипуляций), то нумерация в электронном индивидуальном счете NSCHT должна соответствовать номеру счета документа на бумажном носителе.
В случае если МО выставляет повторно исправленный индивидуальный счет, он должен иметь тот же номер NSCHT, что и раньше. Номер индивидуального счета для каждой МО и его подразделения, имеющего свой код в региональном справочнике (Приложение 2), должен быть уникальным в пределах одного года и вида медицинской помощи (поликлинической, стационарной, стационарзамещающей, скорой медицинской помощи).
3.3. Все файлы передаются в XML формате.
3.3.1. При предоставлении данных МО в ТФОМС Ростовской области для идентификации страховой принадлежности пролеченных больных и форматно-логического контроля данные предоставляются в виде архивного файла, содержащего файлы обмена, указанные в п.4. Имя архивного файла при этом формируется так: 5 символов кода МО из регионального справочника (Приложение 2), 2 символа номер отчетного месяца. Архивные файлы должны быть сформированы архиватором ARJ версии не ниже 2.6 или архиватором 7ZIP. На основании сформированных архивных пакетов заполняется Акт (протокол) приема-передачи данных для проведения идентификации страховой принадлежности и ФЛК с указанием контрольных сумм архивов. Архивный пакет со счетами вместе с Актом (протоколом) упаковываются в единый архивный файл архиватором ARJ версии не ниже 2.6 или 7ZIP. Имя единого архивного файла формируется так: nnnnnMM, где nnnnn – пять первых символов кода МО по региональному справочнику, MM – двузначный номер месяца оказания медицинской помощи.
3.3.2. Для выставления счетов страховым медицинским организациям и ТФОМС Ростовской области, МО используют архивные файлы, сформированные ТФОМС Ростовской области после ИСП и ФЛК.
XML–формат взаимодействия МО, СМО и ТФОМС РО при осуществлении
персонифицированного учета оказанной стационарной медицинской помощи,
амбулаторно-поликлинической (стоматологической, параклинической) медицинской помощи, стационарозамещающей медицинской помощи и скорой медицинской помощи.
4. Пакет информационного обмена состоит из 2 файлов: файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, файл персональных данных.
4.1. Информационные файлы имеют формат XML с кодовой страницей Windows-1251.
В качестве десятичного разделителя, используемого для разделения целой и дробной частей числа, используется «.»(точка).
4.2. Имя файла формируется по следующему принципу:
HPiNiPpNp_YYMMN.XML, где
H – константа, обозначающая передаваемые данные (английская буква).
Pi – Параметр, определяющий организацию-источник:
T – ТФОМС;
S – СМО;
M – МО.
Ni – Номер источника (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или МО).
Pp – Параметр, определяющий организацию -получателя:
T – ТФОМС;
S – СМО;
M – МО.
Np – Номер получателя (двузначный код ТФОМС или реестровый номер СМО или МО).
YY – две последние цифры порядкового номера года отчетного периода.
MM – порядковый номер месяца отчетного периода:
N – порядковый номер пакета. Присваивается в порядке возрастания, начиная со значения «1», увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде. В случае если записей в пределах счета более 99999999 (элемент N_ZAP), счет разбивается на несколько пакетов в зависимости от количества записей в счете.
4.3. При осуществлении информационного обмена на программных средствах организации -получателя производится автоматизированный форматно-логический контроль (ФЛК):
соответствия имени архивного файла пакета данных отправителю и отчетному периоду;
возможности распаковки архивного файла без ошибок стандартными методами;
наличия в архивном файле обязательных файлов информационного обмена;
отсутствия в архиве файлов, не относящихся к предмету информационного обмена;
правильности заполнения полей реестра счетов.
Следует учитывать, что некоторые символы в файлах формата XML кодируются следующим образом:
Символ
|
Способ кодирования
|
двойная кавычка (")
|
"
|
одинарная кавычка(')
|
'
|
левая угловая скобка ("<")
|
<
|
левая угловая скобка (">")
|
>
|
амперсант ("&")
|
&
| |
