Анкета физического лица
Клиент * выгодоприобретатель Представитель
Дата заполнения
|
|
Дата начала деловых отношений**
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
ИНН
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Адрес регистрации
|
|
Адрес места жительства (указывается в случае отличия от адреса регистрации)
|
|
Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции)
|
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Тип документа
|
|
Серия, номер
|
|
Когда, кем выдан, код подразделения
|
|
Для нерезидентов - данные миграционной карты
|
Серия, номер
|
|
Срок пребывания (с / по)
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации
|
Тип документа
|
|
Серия, номер
|
|
Когда, кем выдан
|
|
Срок пребывания / проживания (с / по)
|
|
Сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя***
|
ОГРНИП
|
|
Дата регистрации
|
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
Банковские реквизиты
|
Получатель платежа
|
|
Расчетный/лицевой счет
|
|
Банк, город банка
|
|
БИК
|
|
Корреспондентский счет
|
|
Средства и способ связи
|
Телефон(ы)
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Социальный статус**
|
учащийся; рабочий; служащий; предприниматель; пенсионер; не работающий; другое ________________
|
Сведения о бенефициарном владельце**
|
ФИО_______________________________________________________________________
Бенефициарным владельцем признаю себя
|
Сведения о принадлежности к
|
1. Иностранным публичным должностным лицам
|
да
|
нет
|
В случае положительного ответа, необходимо в разделе «Дополнительная информация» раскрыть о данном лице следующие сведения: ФИО, должность, место работы, основной источник дохода, степень родства с должностным лицом.
|
2. Должностным лицам публичной международной организации
|
да
|
нет
|
3. Лицам замещающим (занимающим):
государственную должность Российской Федерации;
должность члена Совета директоров ЦБ РФ;
должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ;
- должность в ЦБ РФ, государственных корпорациях, иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенных в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
|
да
|
нет
|
4. Родственникам и/или ближайшему окружению вышеперечисленных должностных лиц.
|
да
|
нет
|
5. Иностранным налогоплательщикам:
- являетесь гражданином иностранного государства;
- имеете разрешение на постоянное пребывание в иностранном государстве;
- долгосрочно пребываете в иностранном государстве.
|
да
|
нет
|
В случае положительного ответа, необходимо в разделе «Дополнительная информация» указать наименование государства, реквизиты разрешения на постоянное пребывание, срок долгосрочного пребывания
|
6. Налоговым резидентам США:
|
да
|
нет
|
|
Являетесь ли Вы гражданином США?
|
да
|
нет
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ITIN)
|
|
Номер социального страхования (SSN)
|
|
Имеете ли Вы Вид на жительство в США (United States Permanent Resident Card)?
|
да
|
нет
|
|
Номер
|
|
Срок действия:
|
с
|
|
по
|
|
Располагаете ли Вы «существенным присутствием»**** в США в текущем календарном году?
|
да
|
нет
|
|
Действие к выгоде иного лица (выгодоприобретателя)
|
• да
|
• нет
|
Информация о выгодоприобретателе*****:
|
Информация о законном представителе******
|
ФИО
|
|
Статус
|
родитель усыновитель опекун попечитель
|
Документ о назначении опекуна (попечителя)
|
|
Информация о лице, не достигшем совершеннолетия или являющимся ограниченно дееспособным*******
|
ФИО, дата и место рождения
|
|
Данные доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия Представителя*******
|
Доверитель
|
|
Наименование документа
|
|
Номер и дата выдачи
|
|
Дополнительная информация
|
|
Образец подписи********
|
|
/ ________________
ФИО
|
Подпись законного представителя ______________________/ ____________________
ФИО
*В случае действия в интересах выгодоприобретателя, Клиент также обязан предоставить идентификационные данные выгодоприобретателя (анкету физического / юридического лица)
В случае если Клиент – лицо, не достигшее совершеннолетия или являющееся ограниченно дееспособным, то необходимо также предоставить идентификационные данные на каждого законного представителя (анкету физического / юридического лица).
В рамках идентификации Клиент обязан предоставить идентификационные данные на каждое лицо, действующее от имени Клиента по доверенности (анкету физического/юридического лица)
** Заполняется только для анкеты Клиента работником Агентства.
*** В случае если Клиент – лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, он обязан заполнить Приложение 1 Сведения о финансово-хозяйственной деятельности и деловой репутации физического лица, зарегистрированного как индивидуальный предприниматель к настоящей Анкете
**** В случае если Клиент находился в США не менее 31 дня в течение года, и при этом сумма чисел дней, проведенных в США в последние три года, умноженных на определенные веса (текущий год — 1, прошлый — 1/3, позапрошлый — 1/6), составляет не менее 183 дней.
***** Для физического лица - ФИО, дата и место рождения, для юридического лица - полное наименование, ИНН
****** Заполняется только для анкеты клиента, не достигшего совершеннолетия или являющегося ограниченно дееспособным.
******* Заполняется только для анкеты Представителя.
******** В случае если Клиент – лицо, не достигшее совершеннолетия или являющееся ограниченно дееспособным, данный пункт может не заполняться
Для служебных отметок
Дата приема «___» ___________ 20___г.
Вх.№ _________________
ФИО сотрудника, подпись ___________/______________
|
Дополнительная информация
|
Приложение 1
к Анкете физического лица
Сведения о деловой репутации
физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
Дата заполнения
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
ИНН
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
|
|
Деловая репутация:
|
-отсутствие производства по делу о несостоятельности (банкротстве):
|
да
|
нет
|
-отсутствие вступивших в силу решений судебных органов о признании Клиента несостоятельным (банкротом):
|
да
|
нет
|
-отсутствие производства о прекращении деятельности лица в качестве индивидуального предпринимателя в принудительном порядке:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов возбуждения уголовных дел, которые не были прекращены на дату представления документов, в отношении которых лицо выступает в качестве подозреваемого или обвиняемого, а также неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности и/или преступления против государственной власти:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов привлечения к административной ответственности с назначением административного наказания в виде дисквалификации:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов применения налоговых санкций:
|
да
|
нет
|
-отсутствие фактов неисполнения денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах:
|
да
|
нет
|
-отсутствие претензий и дисциплинарных санкций со стороны СРО и уполномоченного регулирующего органа:
|
да
|
нет
|
-отсутствие убытков по данным бухгалтерской отчетности за предшествующие два года:
|
да
|
нет
|
-отсутствие существенного отличия официальной зарплаты персонала от среднерыночной:
|
да
|
нет
|
Приложение 2
к Анкете физического лица
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ К АНКЕТЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА*
1. Сведения о целях установления деловых отношений с ЗАО «БФА»:
|
получение брокерских услуг
|
получение депозитарных услуг
|
получение услуг по доверительному управлению ценными бумагами
|
иное (указать)
|
2. Сведения о предполагаемом характере деловых отношений:
|
получение услуг на постоянной основе
|
проведение разовых операций
|
иное (указать)
|
3. Сведения о видах планируемых операций:
|
операции на биржевом рынке
|
операции на внебиржевом рынке
|
операции на валютном рынке
|
операции на товарном рынке
|
операции с производными финансовыми инструментами (фьючерсы, опционы и др.)
|
операции с нерезидентами
|
операции по счетам депо
|
иное (указать)
|
4. Сведения об объеме планируемых операций в течение года:
|
до 1 млн рублей, количество операций:
|
от 1 млн до 50 млн рублей, количество операций:
|
от 50 млн до 100 млн рублей, количество операций:
|
свыше 100 млн рублей, количество операций:
|
иное (указать)
|
* Заполняется только для анкеты Клиента при установлении деловых отношений.
|
