Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона
Скачать 50.81 Kb.
|
. ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ Форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ № __________ г. Иркутск «25»ноября 2011г. ЗАО «Восток», именуемое в дальнейшем «Поставщик», в лице директора Максимова В.Л., действующего на основании Устава -, с одной стороны, и МУЗ «ЦРБ»________________, именуемое далее «Получатель» в лице Главного врача Ф.И.О., действующего на основании Устава, с другой стороны, составили настоящий акт приема – передачи о нижеследующем: Основание для передачи: государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г. Стоимость передаваемого оборудования 34000 (Тридцать четыре тысячи) рублей 00 копеек. Поставщик передает, а Получатель принимает следующее оборудование (следующий товар): наименование Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов. модель УЗО-01 производитель Россия, Елатомский приборный завод серийный номер 00078 год выпуска 2011г. комплектация: _(указываются все составляющие, согласно приходным документам и государственному контракту)_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Вместе с оборудованием передается:
Форма акта приема – передачи оборудования Оборотная сторона Передаваемое оборудование осмотрено. __Зам. Главного врача Иванов И.И. Зав. Отделением Петров С.Н., Специалист по медицинской технике Сидоров А.П. ФИО, должность, подпись должностного лица Получателя Результат осмотра:
Подпись: __________________ (расшифровка подписи)
_____________да/нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Подпись Получателя ________________(расшифровка подписи) Подпись Поставщика ________________(расшифровка подписи)
ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ Форма акта ввода в эксплуатацию оборудования АКТ № _____ ввода в эксплуатацию г. Иркутск "25" ноября 2011г. Настоящий акт составлен комиссией в составе: Представители Получателя____ Петров И.И., Сидоров А.А., Иванов С.А. ____________________________________________________________________________________ Представители Поставщика (завода-изготовителя) Фёдоров С.В., Смирнов А.М. ______________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________, Основание получения оборудования (государственный контракт, иной документ): государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г. Наименование оборудования Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов Марка (модель, тип) УЗО5-01 Заводской № ____________________________Год выпуска 2011г. Предприятие-изготовитель _ Россия, Елатомский приборный завод Фирма-поставщик ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5 Телефон: 11 -11 -11 Факс: 22-22-22 2. Дата получения оборудования Получателем (дата акта приема-передачи) 3. Работы по вводу в эксплуатацию проведены с «25» ноября 2011г. по «25»ноября 2011 г. предприятием (далее – Исполнитель) ____ ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5, тел. 11-11-11, Смирнов А.М. _____________________________________________________________________________________ (Наименование, почтовый адрес, тел., контактное лицо). Федеральная лицензия на техническое обслуживание медицинской техники № 99-08-000111, выдана _5 мая 2008г. срок действия 5 мая 2013г._(копия прилагается) Договор с Поставщиком № 123 от _5 мая 2011 г. (копия прилагается) 4. В результате проведения работ по вводу в эксплуатацию обнаружены дефекты: ________(перечисляются при наличии) ___________________________________________________________________________________ Дефекты _________________________________да/нет_________________________________устранены Дефекты ___________________________________________________________не устранены по причине ____________________________________________________________________________ 5. Оборудование______________________соответствует__(годно)_____________________________ _____________ соответствует / не соответствует требованиям эксплуатационной документации и годно / не годно к дальнейшей эксплуатации 6. Претензии к заводу-изготовителю (поставщику) _________ да / нет ___________________________ __________________________________________________________________________________ 7. Инструктаж медицинского персонала по правилам эксплуатации ________Ф.И.О. должность, Ф.И.О. должность_ ____________________________________________________________________________проведен 8. Заключение комиссии _________годен 9. Гарантийный срок эксплуатации до 19 октября 2012г. Подписи членов комиссии: подпись / расшифровка подпись / расшифровка подпись / расшифровка
|
Похожие:
 | | ||
| | Место нахождения: Российская Федерация, 107078, г. Москва, ул. Каланчевская, 29, стр. 2 | |
 | Приложение а (обязательное) Форма каталожного листа продукции (лицевая сторона) | | Я, нижеподписавшийся Учредитель Общества с ограниченной ответственностью «Ромашка» Иванов Иван Иванович, с одной стороны, и |
| С этой карточкой и паспортом проходите на паспортный контроль. Там поставят синайский штамп и можно выходит из аэропорта | | Положению об организации кассовой работы и совершении кассовых операций с наличными деньгами и ценностями |
| | Место нахождения: 123060, рф, город Москва, 1-ый Волоколамский проезд, дом 10, строение 1 |