ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО 
ЗАЯВЛЕНИЕ. Прошу открыть лицевой счет или/и внести изменения в лицевой счет в соответствии с прилагаемой анкетой зарегистрированного лица в реестре владельцев именных ценных бумаг (указать полное наименование эмитента):
|
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Вид лицевого счета:
|
владелец
|
доверительный управляющий
|
Гражданство
|
Дата рождения
|
Место рождения
|
ИНН:
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Адрес места
регистрации
|
индекс
|
|
Телефон:
|
Адрес места
жительства
|
индекс
|
|
Электронная почта:
|
Прошу выплачивать доход по ценным бумагам
в соответствии со следующими реквизитами
|
на банковский счет
|
ИЛИ
|
почтовым переводом
|
Наименование банка получателя:
(обязательно для заполнения;
должно соответствовать БИК)
|
|
БИК банка (обязательно для заполнения;
должен соответствовать наименованию банка получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Город:
|
ИНН/КПП банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Корр. счет банка (обязательно для заполнения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р/счет банка или л/счет получателя (обязательно для заполнения; при отсутствии р/счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
банка здесь должен быть указан л/счет получателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование отделения/филиала банка:
|
|
Л/счет получателя (здесь л/счет должен быть указан, если он не указан выше)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
Согласен на внесение исправительных записей по лицевому счету в соответствии с Федеральным законом "О рынке ценных бумаг".
Подпись: __________________
|
Образец подписи зарегистрированного лица:
|
Фамилия, имя, отчество (написать собственноручно):
|
Подписью подтверждаю, что регистратору предоставлены сведения о бенефициарном владельце. (В случае проставления подписи в данном поле необходимо также заполнить и предоставить приложение к анкете зарегистрированного лица о бенефициарном владельце. Если не проставлена подпись в данном поле или не предоставлено приложение к анкете зарегистрированного лица о бенефициарном владельце, регистратор вправе установить бенефициарного владельца самостоятельно или отказать в открытии лицевого счета, совершении операции.)
Подпись: _______________________________
Подписью подтверждаю, что регистратору предоставлены сведения о выгодоприобретателе. (В случае проставления подписи в данном поле необходимо также заполнить и предоставить приложение к анкете зарегистрированного лица о выгодоприобретателе)
Подпись: _______________________________
|
Подписью подтверждаю, что зарегистрированное лицо относится к категории лиц, указанных в подпункте 1) пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона 07.08.2001 г. № 115 ФЗ. (В случае проставления подписи в данном поле необходимо также заполнить Анкету лица, относящегося к указанной категории лиц).
Подпись: _______________________________
Прошу уведомить об открытии лицевого счета по адресу места жительства зарегистрированного лица (оплачивается в соответствии с прейскурантом)
Подпись: _______________________________
Документы, являющиеся основанием для совершения операций, могут быть представлены держателю реестра почтовым отправлением.
Подпись: _______________________________
|
Служебные отметки:
ПРОДОЛЖЕНИЕ АНКЕТЫ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(данные о лице, имеющем право действовать без доверенности от имени юридического лица,
или о законном представителе физического лица)
Для юридического зарегистрированного лица
Зарегистрированное юридическое лицо
|
Полное наименование:
|
Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица:
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
_________________________________
|
______________
|
______________________________
|
___________________
|
(вид)
|
(серия)
|
(номер)
|
(дата выдачи)
|
_____________________________________________________________________________________________________________________
|
(наименование выдавшего органа)
|
Подпись
|
Фамилия, имя, отчество,
реквизиты доверенности
представителя:
|
Для физического зарегистрированного лица
Зарегистрированное физическое лицо
|
Фамилия, имя, отчество
| |
