Опросный лист КЛИЕНТА-ИНдивидуального предпринимателя1
Общие сведения.
Фамилия Имя Отчество (полностью)
|
|
Дата рождения, место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность
|
|
ИНН
|
|
Адрес регистрации места жительства
|
|
Фактический адрес места проживания
|
|
Государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
|
Сведения о свидетельстве регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (номер свидетельства, дата выдачи, орган выдавший свидетельство, место государственной регистрации):
|
|
Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности и (или) операций (когда, кем и на какой вид деятельности выдана, на какой срок):
|
|
Телефон, факс
|
|
E-mail
|
|
Принадлежность к публичным должностным лицам:
Являетесь ли вы:
|
Иностранным публичным должностным лицом
|
да
|
нет
|
Должностным лицом публичных международных организаций
|
да
|
нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации
|
да
|
нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности членов Совета директоров Центрального банка Российской Федерации
|
да
|
нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации
|
да
|
нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности в Центральном банке Российской Федерации
|
да
|
нет
|
Лицом, замещающим (занимающим) должности в государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации
|
да
|
нет
|
Близким родственником иностранного публичного должностного лица
|
да
|
нет
|
В случае, если в одном из вышеперечисленных вопросов Вы дали ответ «ДА» просим ответить на следующие вопросы:
|
Должность ПДЛ, наименование и адрес работодателя:
|
|
Степень родства либо статус (супруг или супруга) по отношению к ПДЛ:
|
|
Принадлежность к лицам, на которых распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов:
Сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны)
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
В случае если Вы являетесь налоговым резидентом иностранного государства, пожалуйста, выберете одно из двух утверждений:
|
□ Настоящим предоставляю Банку свое согласие на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган (данное согласие является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов).
|
□ Настоящим отказываюсь предоставить Банку свое согласие на передачу информации обо мне в иностранный налоговый орган.
|
Основные виды предпринимательской деятельности:
______________________________________________________________________________________
____________________________ ______________________________________________ ____________
____________________________ __________________________________________________________
Цели финансово-хозяйственной деятельности ИП:
□ получение прибыли;
□ благотворительность;
□ расширение сферы влияния на рынке;
□ иные (обязательно указать)_______________________________________________________
Сведения о показателях финансово – хозяйственной деятельности ИП:
Сведения о планируемых операциях по счету
Операции, проводимые по счету (предполагаемые клиентом), в том числе:
|
Число операций
|
Сумма операций (руб.)
|
неделя
|
месяц
|
квартал
|
год
|
неделя
|
месяц
|
квартал
|
год
|
- безналичные операции по счету;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- операции по снятию наличных денежных средств;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные контрагенты
|
|
Планируемые плательщики
|
|
Планируемые получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
|
|
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь осуществлять через банк
|
|
Предполагаемый характер деловых отношений ИП с Банком:
☐ долгосрочные отношения ☐ совершение отдельных разовых операций и сделок
Цели установления деловых отношений ИП с Банком:
☐ Кредитные операции (кредитование, овердрафт по счету, банковские гарантии, факторинг, аккредитивы);
☐ Расчетно-кассовые операции в рублях РФ;
☐ Международные расчеты, покупка/продажа иностранной валюты;
6.4. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента:
Выручка
Покупка-продажа недвижимости или иного имущества
Полученные займы;
Кредиты, предоставленные кредитными организациями;
Прибыль от сдачи собственного имущества в аренду;
Процентный доход от предоставления займов, размещения денежных средств на депозит;
Дивиденды от участия в деятельности юридических лиц;
Доходы от инвестиций в ценные бумаги;
Доходы от проведения валютно-обменных операций.
6.5. Намерение осуществлять следующие операции:
Переводы клиентом-резидентом денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан.
□ Нет □ Да
6.6. Сведения о наличии/отсутствии счетов в иных кредитных организациях:
□ Есть (обязательно указать наименования кредитных организаций).
_________________________________________________________________________________
□ Отсутствуют
|
Сведения (документы) о финансовом положении.
7.1 Представлены сведения и копии (заверенные надлежащим образом) следующих документов (представляется один и/или более из ниже перечисленных документов (сведений))2:
□ Годовая налоговая декларация
□ Квартальная налоговая декларация
□ Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
□ Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве)
□ Сведения о вступивших в силу решениях судебных органов о признании несостоятельным (банкротом)
□ Сведения о проведении процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в Банк
□ Сведения о рейтинге, размещенные в сети «Интернет» на сайтах рейтинговых агентств
7.2 Сведения о финансовом положении ИП, период деятельности которого не превышает три месяца со дня регистрации (документы, подтверждающие наличие собственных либо арендованных в установленном порядке основных средств, необходимых для осуществления хозяйственной деятельности (производственных мощностей, складских помещений, транспортных средств, торговых точек и пр.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о деловой репутации.
Представлены один и/или более документов, составленных в произвольной письменной форме, содержащих:
□ Отзывы других клиентов Банка, имеющих с клиентом деловые отношения;
□ Отзывы от других кредитных организаций, в которых клиент ранее находился на обслуживании;
□ Письмо Клиента Банка по поводу своей деловой репутации;
Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации:
□ нет;
|
□ официальный сайт в сети «Интернет»:_______________________________________________;
□ периодические издания: ___________________________________________________________;
□ членство в союзах, ассоциациях, объединениях________________________________________;
□ подано заявление о признании банкротом;
□ введена процедура реструктуризации долгов;
□ признан банкротом и введена процедура реализации имущества.
|
Действуете ли Вы в интересах (в пользу) выгодоприобретателя?3
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о выгодоприобретателе, заполнив бланк «Анкета выгодоприобретателя», а также подтверждающие документы, свидетельствующие о наличии оснований действовать в интересах выгодоприобретателя (в частности агентский договор, договоры поручения, комиссии, доверительного управления)
Имеется ли у Вас бенефициарный владелец?4:
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о бенефициарном владельце:
-
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (если имеется)
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Гражданство
|
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения (если имеется)
|
|
Данные миграционной карты: номер, даты начала и окончания срока пребывания
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется), номер, дата начала и окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания (проживания)
|
|
ИНН (если имеется)
|
|
Информацию о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
|
|
Принадлежность к категории ПДЛ (публичное должностное лицо), (должность ПДЛ, наименование и адрес работодателя, степень родства либо статус (супруг или супруга) по отношению к ПДЛ):
|
|
Принадлежность к лицам, на которых распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов
(указать все страны, гражданином, которых Вы являетесь (или имеете вид на жительство) при наличии статуса
налогового резидента этого иностранного государства
|
___________________________________________________________________
|
11. Имеется ли у Вас Представитель?(Представитель клиента - лицо, совершающее операции (сделки) с денежными средствами или иным имуществом от имени клиента Банка (филиала), полномочия которого подтверждены доверенностью, договором, законом, либо актом уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления, а также лицо, которому предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом, счетом по вкладу (депозиту), включая полномочия по распоряжению банковским счетом, счетом по вкладу (депозиту) с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания (включая интернет-банкинг):
□ Нет □ Да
Если Вы указали «Да», то необходимо представить сведения о Представителе, заполнив один из бланков: «Опросный лист физического лица», «Опросный лист юридического лица», «Опросный лист индивидуального предпринимателя», . В случае наличия у Вас нескольких представителей заполняется бланк на каждого представителя.
Достоверность содержащихся в Опросном листе сведений подтверждаю. Согласен (-на) с тем, что банк или его представители имеют право проверить содержащиеся в настоящем Опросном листе сведения.
Я, ___________________________________ _________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства (регистрации) или места пребывания)
_______________________________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие АО «Кредпромбанк» (место нахождение: г. Ярославль, ул. Первомайская, д.25/26, далее - Банк) на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), хранение, использование, распространение (в том числе передачу иным лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, указанных в Опросном листе, с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств, а также в предоставляемых мной документах.
Обработка персональных данных осуществляется банком на бумажном и электронном носителях с использованием и без использования средств автоматизации. Целью обработки персональных данных является рассмотрение Банком возможности заключения договора банковского счета для осуществления банковских услуг или для совершения других банковских сделок. Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных действует до отзыва мной данного согласия в письменном виде.
В случае не предоставления мной вышеуказанного письменного отзыва хранение моих персональных данных осуществляется в порядке и в течение срока, установленного Банком. Я осведомлен и согласен с тем, что в соответствии со ст. 6 ФЗ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в случае заключения между мной и Банком договора и/или оказания банковских услуг, Банк вправе в течение действия договора осуществлять без моего согласия обработку моих персональных данных в целях исполнения договора, при этом Банк в период действия договора не обязан прекращать обработку персональных данных и не обязан уничтожать персональные данные в случае отзыва мной согласия на обработку персональных данных, указанных в настоящем Опросном листе, данного Банку в целях проведения идентификации (обновления) клиента.
Клиент _______________________________________ _____________ _________20___г.
(Фамилия И.О.) (подпись) (дата)
М.П.
(при наличии)
|
