Анкета Предприятия
(заполняется юридическим лицом / индивидуальным предпринимателем)
Общие сведения
№ п/п
|
|
|
1.
|
Полное наименование
|
Общество с ограниченной ответственностью «Коровка»
|
2.
|
ИНН /КИО (для нерезидента)
|
77111111111
|
3.
|
Государственный регистрационный номер (ОГРН)
|
111111111111111
|
4.
|
Адрес местонахождения
|
111111, г.Москва, Старая пл., д.4
|
5.
|
Почтовый адрес (для корреспонденции)
|
111111, г.Москва, Старая пл., д.4
|
6.
|
Адрес электронной почты
|
|
7.
|
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
|
Величина зарегистрированного уставного капитала, уставного фонда, имущества
___10000р.________________________________________
Величина оплаченного уставного капитала, уставного фонда, имущества
__10000р._________________________________________
|
8.
|
Сведения о присутствии или отсутствии по месту нахождения юридического лица постоянно действующего исполнительного органа *
( * заполняется юридическим лицом)
|
Настоящим подтверждаем, что постоянно действующий орган управления, иной орган или лицо, которые имеют право действовать от имени организации без доверенности, присутствует по нашему местонахождению
Отсутствует
|
9.
|
Основные виды деятельности с указанием кодов ОКВЭД (основной, дополнительные)
|
51.36. – оптовая торговля кондитерской продукцией
51.60, 72.4, 53.75
|
10.
|
Информация о главном бухгалтере
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
|
Петрова Мария Сидоровна,
Паспорт 1111 111111, выдан ОВД района Восточное Тушино г.Москвы 01.01.2011, код подразделения 770-077
|
11.
|
Информация о представителе Предприятия при подписании договора с ООО НКО «ПэйЮ»
(фамилия, имя, отчество лица, основание его полномочий)
|
Генеральный директор Николаев Николай Николаевич, действующий на основании Устава
|
12.
|
Налог на добавленную стоимость
(выделите нужное)
|
Да. Ставка ___% основание* ________________
(* если ставка отличается от 18% указать соответствующий пункт ст. 164 НК РФ)
Нет. Основание: ____________________________
|
13.
|
URL сайта Предприятия в сети Интернет
|
|
14.
|
Контактные лица:
|
Ф.И.О.
(полностью)
|
Должность
(полностью)
|
Телефон
(код города, номер, внутренний номер)
|
e-mail
|
14.1
|
по общим вопросам
|
|
|
|
|
14.2
|
по финансовым вопросам
|
|
|
|
|
14.3
|
по техническим вопросам
|
|
|
|
|
Название интернет-магазина Предприятия (индивидуализирующее Предприятие обозначение, используемое при реализации товаров, работ, услуг)
|
Магазин Коровка
|
Описание реализуемых Предприятием товаров, работ, услуг
|
Торговля кондитерской продукцией, сувенирами, услуги по доставке товара
|
Место размещения платежной формы
|
|
Платформа Веб-сайта
|
|
Сведения об органах управления юридического лица *
(пункты данного раздела заполняются Предприятием - юридическим лицом)
2.1. Структура органов управления
Х Общее собрание
Коллегиальный орган управления (Совет директоров, проч.)
Х Коллегиальный исполнительный орган (Правление, проч.)
Х Единоличный исполнительный орган (генеральный директор, проч.)
Иное _____________________________
2.2. Сведения о персональном составе органов управления:
Сведения о единоличном исполнительном органе:
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество физического лица (указываются полностью)
|
Гражданство,
Дата и место рождения
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения
|
Николаев Николай Николаевич
|
Российская Федерация,
01.01.1951
|
Паспорт 1111 222222, выдан ОВД района Южное Бибирево г.Москвы 01.01.2012, код подразделения 770-077
|
Сведения о юридических лицах*, входящих в состав органов управления:
Наименование организации
(указываются полные или сокращенные
официальные наименования юридических лиц)
|
ИНН / КИО либо ОГРН
организации
|
Наименование органа управления
|
ООО «Ромашка»
|
772222222
|
Общее собрание участников
|
* может быть предоставлена Выписка из Реестра акционеров, Список участников ООО
Сведения о физических лицах, входящих в состав органов управления:
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество физического лица (указываются полностью)
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица: серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения
|
Наименование органа управления
|
Александров Александр Александрович
|
Паспорт 2222 333333, выдан Паспортным столом 3 района Центральный города Москвы 01.01.2010
|
Правление
|
3. Сведения о хозяйственной деятельности
3.1. Основная деятельность Предприятия
□ Производство
□ Розничная торговля
□ Оптовая торговля
□ Услуги
□ Иное _____________________________________________________________
3.2. Количество сотрудников Предприятия
___________ чел.
3.3. Цели финансово-хозяйственной деятельности
□ Получение максимальной прибыли
□ Завоевание лидирующих позиций в отрасли
□ Увеличение стоимости активов предприятия
□ Реализация общественных проектов
□ Создание дополнительных рабочих мест
□ Иное ______________________________________________________________________________
3.4. Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности Предприятия:
-
Сведения о планируемых операциях в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год)
|
Планируете осуществлять операции
|
□ Ежедневно
□ Еженедельно
□ Несколько раз в месяц
□ Несколько раз в квартал
□ Несколько раз в год
|
Количество операций
|
□ До ___________ (шт.) в неделю
□ До ___________ (шт.) в месяц
□ До ___________ (шт.) в квартал
□ До ___________ (шт.) в год
|
Объем операций
|
□ До ___________ (руб.) в неделю
□ До ___________ (руб.) в месяц
□ До ___________ (руб.) в квартал
□ До ___________ (руб.) в год
|
Сведения об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях по операциям с денежными средствами
|
Контрагенты (основные, с которыми заключены договора) – наименование, ИНН
|
|
Плательщики (планируемые)
|
|
Получатели (планируемые)
|
|
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым Вы собираетесь осуществлять через ООО НКО «ПэйЮ»:
□ Договор купли-продажи
□ Договор поставки
□ Агентский договор (договор комиссии, договор поручения)
□ Договор подряда
□ Договор возмездного оказания услуг
□ Иной вид договора (указать)
__________________________________
|
3.5. Сведения (документы) о финансовом положении Предприятия:
Просим Вас указать, какие из нижеперечисленных документов могут быть предоставлены Вами в НКО в целях подтверждения Вашего финансового положения, и предоставить копии документов вместе с заполненной Анкетой.
копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате),
копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде);
копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации;
справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом
Просим Вас указать:
сведения об отсутствии / наличии в отношении юридического лица (ИП) производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов в НКО
отсутствует,
наличествует (укажите информацию)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
сведения об отсутствии / наличии фактов неисполнения юридическим лицом (ИП) своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах
отсутствует,
наличествует (укажите информацию)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
данные о рейтинге юридического лица (ИП), размещенные в сети "Интернет" на сайтах международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств (при наличии)
_____________________________________________________________________________________________
3.6. Сведения о деловой репутации Предприятия:
Просим Вас указать, какие из нижеперечисленных документов могут быть предоставлены Вами в НКО (и предоставить такие документы вместе с заполненной Анкетой), либо оценить деловую репутацию самостоятельно.
отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) о Вас других клиентов НКО, имеющих с Вами деловые отношения;
отзывы (в произвольной письменной форме, при возможности их получения) от других кредитных организаций, в которых Вы ранее находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке Вашей деловой репутации.
информация о деловой репутации Предприятия (самостоятельная оценка)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сведения о бенефициарных владельцах
(физических лицах, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют клиентом (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале либо имеют возможность контролировать действия клиента)*
Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество
|
Сергеев Сергей Сергеевич
|
Дата рождения
|
01.01.1921
|
Место рождения
|
Гор.Воронеж
|
Гражданство
|
Российская Федерация
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: вид документа, серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)
|
Паспорт 5555 55555, выдан 01.01.2010 Паспортным столом 2 ОВД Ростокино г.Москвы
|
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания
|
Москва, ул.Северная, д.4, кв.789
|
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
|
|
Номера контактных телефонов и факсов (если имеются)
|
|
|
|
В отношении бенефициарных владельцев – нерезидентов, которые на момент предоставления сведений присутствует на территории РФ:
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания
|
|
* Сведения заполняются на каждое физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет более 25 % в капитале организации либо имеет возможность контролировать действия клиента.
При изменении бенефициарных владельцев просьба предоставлять в НКО обновленный список бенефициарных владельцев и персональные данные нового бенефициарного владельца в объеме, предусмотренном настоящим разделом.
5. Сведения о выгодоприобретателях
Действуете ли Вы при проведении операций или иных сделок к выгоде третьих лиц, в частности, на основании агентского договора, договора поручения, комиссии, доверительного управления?
-
Просим Вас в случае если при проведении операций или иных сделок Вы действуете к выгоде третьих лиц:
заполнить Анкеты выгодоприобретателей (бланки Анкет приведены в Приложении),
предоставить НКО надлежащим образом заверенные документы (договора, письма, проч.), являющиеся основанием для осуществления платежа либо сделки в интересах третьего лица.
6. Цели установления деловых отношений с ООО НКО «ПэйЮ»»
□ Осуществление переводов без открытия счета
□ Информационно-технологическое взаимодействие
□ Иное ________________________________________________________________________________
7. Дополнительная информация.
Планируете ли Вы осуществлять следующие операции: переводы денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов представлять товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан?
-
Достоверность сведений, изложенных в Анкете, подтверждаю.
Об изменении сведений, указанных в Анкете, обязуемся уведомлять ООО НКО «ПэйЮ» в письменной форме с приложением документов, подтверждающих такие изменения в срок не позднее 7 (семи) рабочих дней с момента их утверждения (выдачи или регистрации)*.
* В дальнейшем при обслуживании Вашей организации в случае непредставления Вами обновленных сведений и документов ООО НКО «ПэйЮ» считает информацию, указанную в настоящей Анкете, актуальной.
|
|
|
должность, ФИО руководителя организации
|
|
подпись
|
м.п.
-
|
