Приложение к Порядку заполнения учетной формы n 025/у-вмп
Скачать 26.21 Kb.
|
| Приложение к Порядку заполнения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (рекомендуемый образец) В __________________________________ наименование органа исполнительной __________________________________ власти субъекта Российской __________________________________ Федерации в сфере здравоохранения __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие ______________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 1. Дата рождения __________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ____________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и ___________________________________________________________________________ серия, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту жительства ______________________________________________ (почтовый адрес по месту жительства) ___________________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, ___________________________________________________________________________ контактный телефон) 6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ___ ________________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя __________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан) Примечание. Пункты с 8 по 11 настоящего заявления заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна). (нужное подчеркнуть) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы ________________________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) --------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ (N Талона на оказание ВМП) Принял ____________________ ________________________ _____________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста) |
Похожие:
 | МП) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому... |  | |
| Общие требования к порядку заполнения формы сообщения указаны в пунктах 2 4 Порядка заполнения формы "Сообщение об открытии (закрытии)... | | |
| Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) | | Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) |
| Минздравсоцразвития России от 26. 12. 2008 №782н (зарегистрирован Минюстом России 30. 12. 2008 №13055) | | «Талон амбулаторного пациента при оказании консультативной помощи» (далее – форма №025-5/у), который может использоваться в республиканских... |
| Форма кдк-1 – сведения по форме за подписью руководителя первичной профсоюзной организации представляются в вышестоящий профсоюзный... | | Задание: прочитайте инструкции по использованию сз од (см. Приложение №1) и заполните показатели таблицы (образец заполнения разбираем... |