Поле бланка заявления
|
Рекомендации по заполнению
|
Раздел 1
Страхователь
|
Страхователь |
Для граждан (физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей (ИП)
|
Для юридических лиц
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество.
|
Указывается полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы (ОАО, ЗАО, ООО и др.) в полном соответствии со свидетельством о регистрации.
|
Дата рождения гражданина
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность Страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
|
В строке ставится прочерк.
|
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица
|
В строке ставится прочерк.
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
|
Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность
Серия
Номер
|
Указывается тип документа, удостоверяющего личность, его серия и номер.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина, является паспорт гражданина Российской Федерации. В случае отсутствия паспорта гражданина Российской Федерации по уважительным причинам в качестве документа, удостоверяющего личность, может быть принят заграничный паспорт гражданина Российской Федерации, дипломатический паспорт, паспорт моряка. Военнослужащие для заключения договора могут предъявить удостоверение личности или военный билет. Иностранные граждане предоставляют паспорт гражданина соответствующего государства и справку о регистрации в органах МВД России. Лица без гражданства предъявляют вид на жительство и справку о регистрации в органах МВД России.
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Адрес
Для граждан (физических лиц) указывается адрес места жительства.
Для юридических лиц указывается адрес местонахождения юридического лица
|
Индекс |
Заполняется арабскими цифрами
|
Государство, Республика, Край, Область
|
В случае если Страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Район
|
В случае если Страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Населенный пункт
|
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
|
Улица
|
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами.
|
Дом
|
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами.
|
Корпус
|
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
|
Квартира
|
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для Страхователей - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса, пример: офис 102.
|
Телефон для связи
|
Заполняется арабскими цифрами с обязательным указанием кода города (например, 8-495-3200110). В данном поле необходимо указать один или несколько телефонов для связи (мобильный, домашний, рабочий). Кроме того, можно указать факс и адрес электронной почты (E-mail). Адрес электронной почты заполняется латинскими буквами.
|
на срок действия
|
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия Договора обязательного страхования. При этом:
1)Для российских граждан и юридических лиц срок страхования составляет один год.
В случае, когда договор страхования заключается на срок следования к месту регистрации, срок страхования составляет до 20 дней.
Пример:
срок действия с 05.07.2008 г. по 04.07.2009г. – срок страхования один год.
срок действия с 05.07.2008 г. по 24.07.2008 г. - срок страхования 20 дней.
2)Для владельцев транспортных средств, зарегистрированных в иностранных государствах и временно используемых на территории Российской Федерации, минимальный срок действия договора страхования составляет 5 дней, а максимальный один год.
Пример:
срок действия с 05.07.2008 г. по 09.07.2008 г. - срок страхования 5 дней.
срок действия с 05.07.2008 г. по 04.08.2008 г. - срок страхования 1 месяц.
срок действия с 05.07.2008 г. по 04.07.2009 г. – срок страхования 1 год.
|
Раздел 2
Транспортное средство (ТС)
|
Собственник
|
Для граждан
|
Для юридических лиц
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество собственника ТС в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
|
Указывается полное наименование собственника с указанием организационно-правовой формы юридического лица (ОАО, ЗАО, ООО и др.), в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
|
Дата рождения гражданина
|
Указывается дата рождения Собственника ТС. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
|
В строке ставится прочерк
|
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица
|
В строке ставится прочерк
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
|
Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность
|
Указывается тип предъявленного документа, удостоверяющего личность, его серия и номер.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина, является паспорт гражданина Российской Федерации. В случае отсутствия паспорта гражданина Российской Федерации по уважительным причинам в качестве документа, удостоверяющего личность может быть принят заграничный паспорт гражданина Российской Федерации. Военнослужащие для заключения договора могут предъявить удостоверение личности или военный билет. Иностранные граждане предоставляют паспорт гражданина соответствующего государства и справку о регистрации в органах МВД России. Лица без гражданства предъявляют вид на жительство и справку о регистрации в органах МВД России.
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Адрес
Для граждан (физических лиц) указывается адрес места жительства.
Для юридических лиц указывается: адрес регистрации транспортного средства
|
Индекс |
заполняется арабскими цифрами
|
Государство, Республика, Край, Область
|
В случае если Собственник ТС проживает в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Вместе с наименованием субъекта Российской Федерации обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Район
|
В случае если Собственник ТС проживает (для юридических лиц – транспортное средство зарегистрировано) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта Российской Федерации), данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Населенный пункт
|
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
|
Улица
|
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами
|
Дом
|
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
|
Корпус
|
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
|
Квартира
|
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для Собственников - юридических лиц в данное поле может вписываться номер офиса, пример: офис 102.
|
Сведения о транспортном средстве (ТС)
(данные сведения указаны в паспорте транспортного средства (ПТС) или техническом паспорте, или свидетельстве о регистрации ТС) или техническом талоне или ином аналогичном документе
|
Марка, модель ТС, категория ТС
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
|
Идентификационный номер ТС
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
Для транспортных средств (тракторов, самоходных, строительных и иных машин), подлежащих регистрации в Гостехнадзоре РФ, указывается заводской номер машины (рамы).
Если отсутствует идентификационный номер (VIN) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Год изготовления ТС
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС) или свидетельством о регистрации ТС или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
Год изготовления ТС указывается арабскими цифрами в формате гггг, пример: 1998. Если год изготовления отсутствует, делается запись: не установлен или н/у.
|
Мощность двигателя ТС
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
Мощность двигателя указывается арабскими цифрами в киловаттах и лошадиных силах, пример: 55 кВт/ 75 л.с.
Если мощность двигателя в паспорте транспортного средства (ПТС) указана только в кВт, то при перерасчете мощности из кВт в л.с. используется соотношение 1 кВт = 1,35962 л.с.
Внимание! Перерасчет из киловатт в лошадиные силы производится только в случае, если в документах не указана мощность двигателя в лошадиных силах. В случае различных значений мощности в паспорте транспортного средства (ПТС) и свидетельстве о регистрации ТС правильным считается значение, указанное в паспорте транспортного средства (ПТС).
|
Разрешенная максимальная масса кг.
|
Данное поле заполняется только для грузовых автомобилей.
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
При страховании иных ТС в строке ставится прочерк.
|
Количество пассажирских мест
|
Данное поле заполняется только для автобусов, троллейбусов и трамваев. Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом Число пассажирских мест указывается следующим образом: до 20 мест или свыше 20 мест.
Пример: до 20 мест.
При страховании иных ТС в строке ставится прочерк
|
Шасси (рама) N
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом
Если отсутствует номер шасси (рамы) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Кузов (прицеп) N
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом
Если отсутствует номер кузова (прицепа) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Документ о регистрации транспортного средства
|
Серия, номер и дата выдачи паспорта транспортного средства (ПТС) или технического паспорта или свидетельства о регистрации ТС или технического талона или иного аналогичного документа заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС) или свидетельством о регистрации ТС или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
Для транспортных средств (тракторов, самоходных, строительных и иных машин), подлежащих регистрации в Гостехнадзоре Российской Федерации, указывается серия, номер и дата выдачи Паспорта самоходной машины (ПСМ) заполняется в полном соответствии с Паспортом самоходной машины (ПСМ).
|
Государственный регистрационный знак
|
Заполняется в полном соответствии с паспортом транспортного средства (ПТС), или свидетельством о регистрации ТС, или техническим паспортом, или техническим талоном или иным аналогичным документом.
Пример: А111АА 77
Если страховой полис приобретается на период следования к месту регистрации ТС, указывается транзитный номер ТС.
Пример: СА8355 77 транзит
|
Примечание: Страхователь при заполнении заявления о заключении договора обязательного страхования не заполняет строку "Государственный регистрационный знак", если к моменту заключения договора обязательного страхования транспортное средство, владельцем которого он является, не прошло государственную регистрацию в установленном порядке. После государственной регистрации транспортного средства и получения государственного регистрационного знака страхователь обязан сообщить номер государственного регистрационного знака в течение 3 рабочих дней с момента его получения страховщику, который на основании полученных данных вносит соответствующую запись в оба бланка (Страховщика и Страхователя) страхового полиса обязательного страхования.
Отсутствие сведений о государственном регистрационном знаке в заявлении не является нарушением.
|
Талон технического осмотра (талон о прохождении государственного технического осмотра)
|
Указывается «диагностическая карта» или «талон технического осмотра или талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства».
В случае если форма диагностической карты, утвержденная в установленном порядке, предусматривает серию и (или) номера диагностической карты, то в соответствующих полях проставляется серия и/или номер диагностической карты.
В случае, если в настоящем разделе указывается «талон технического осмотра или талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства», указывается также номер соответствующего талона.
Если в соответствии с подпунктом «е» пункта 3 статьи 15 Федерального закона от 25.04.2002 г. № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» представление диагностической карты или талона технического осмотра или талона о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства не требуется, то в поле проставляется прочерк.
Предъявление страхователем вместо диагностической карты, содержащей сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств, талона технического осмотра или талона о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства допускается до 1 августа 2015 года, при этом талон технического осмотра или талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства должен быть выдан до 30 июля 2012 года.
|
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
|
Подчеркнуть слово «сдается» или словосочетание «не сдается» в зависимости от фактического режима использования ТС.
Пример: сдается/не сдается в прокат, аренду
|
Цель использования ТС
|
Подчеркнуть варианты, соответствующие фактическому использованию ТС (допускается подчеркивание одного или нескольких вариантов).
Пример: 1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные ТС
5) прочее
|
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный
собственнику ТС
|
Заполняется в случае заключения договора страхования на условиях управления транспортным средством неограниченным кругом лиц.
Класс указывается арабскими цифрами.
Значение класса Кбм определяется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Порядок определения значения коэффициента бонус-малус содержится в Методическом пособии РСА по обучению сотрудников страховых организаций № 7 «Применение коэффициентов страховых тарифов в зависимости от наличия или отсутствия страховых выплат, произведенных страховщиками при осуществлении обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства в предшествующие периоды (КБМ), и заполнению сведений об обязательном страховании гражданской ответственности владельца транспортного средства» (далее по тексту – Методическое пособие РСА № 7). .
|
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного ТС________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)
|
Арабскими цифрами указывается количество страховых случаев по предыдущему договору в отношении данного транспортного средства
При отсутствии страховых случаев, делается запись «нет».
|
Раздел 3
К управлению транспортным средством допущены |
Любые водители (без ограничений) только следующие водители |
В случае если собственником ТС и страхователем выступает физическое лицо (гражданин, ПБОЮЛ), страхование может осуществляться по одному из следующих вариантов: отметить галочкой или крестиком словосочетание «любые водители (без ограничений)» или словосочетание «только следующие водители» в зависимости от того, будет ли предусмотрено ограничение по лицам, допущенным к управлению.
В случае выбора словосочетания «любые водители (без ограничений)», сведения о лицах, допущенных к управлению (водителях) не заполняются, строки таблицы перечеркиваются.
Пример:
 К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители
№
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Пол
|
Водительское удостоверение
(серия, номер)
|
Стаж
|
Количество страховых случаев, в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования
|
Класс, зависящий от наличия страх. выплат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
