Место фактического проживания
город (иной населенный пункт) ______________________________
улица _________________________
дом № ________
кор. №_________
кв.№ __________
|
Директору филиала № ___ (______________)
Государственного учреждения — регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации по Удмуртской
Республике _______________________________
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. - полностью)
паспорт серия ________ № _________________
выдан «_____»___________________________г.
кем выдан ________________________________
адрес места жительства: индекс _____________
город (иной населенный пункт) _____________
улица ___________________________________
дом № ________ кор. №______ кв.№ ________
ИНН ____________________________________
контактный телефон ______________________
|
Заявление о предоставлении государственной услуги
по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации
в связи с тем, что мой работодатель ________________________________________________
(наименование работодателя — страхователя)
не имеет возможности выплатить полагающиеся мне пособия по причине
Прекращение деятельности
|
|
Недостаточность денежных средств на счете в кредитной организации и применение очередности списания денежных средств со счета
|
|
(нужное отметить значком «V”)
прошу, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» предоставить мне государственную услугу по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности,
назначив мне данный вид пособия за _______________________________________________
(период)
и перечислить на мой лицевой счет по следующим реквизитам:
Банк получателя
|
БИК
|
КПП
|
|
|
Лицевой счет №
|
Приложение: на ______ л.
________________ __________________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отрыва)
Расписка - уведомление о приеме (регистрации) документов
Дата приема «_____» ______________ 20 ___ г.
Ф.И.О. специалиста принявшего документы _____________________ ___________________
(подпись)
Место фактического проживания город (иной населенный пункт)
_____________________
улица _______________
дом № ______________
корп. № _____________
кв.№ ________________
паспорт серия ______ № ____________
выдан «_____»___________________г.
кем выдан _______________________
Наименование документа подтверждающего полномочия представителя_____________________
серия ________ № _________________
дата выдачи «___»________________г.
кем выдан________________________
|
Директору филиала № ___ (______________)
Государственного учреждения — регионального
отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации по Удмуртской
Республике __________________
от ______________________________________
_________________________________________
(Ф.И.О. - полностью)
паспорт серия ________ № _________________
выдан «_____»___________________________г.
кем выдан ________________________________
адрес места жительства: индекс ______________
город (иной населенный пункт) ______________
улица ____________________________________
дом № ________ кор. №______ кв.№ _________
ИНН ____________________________________
контактный телефон _______________________
Место фактического проживания индекс ________
город (иной населенный пункт) ________________
улица _________________________
дом № ________
кор. №_________
кв.№ __________
|
Заявление о предоставлении государственной услуги
по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации
в связи с тем, что мой работодатель _________________________________________________
(наименование работодателя — страхователя)
не имеет возможности выплатить полагающиеся мне пособия по причине
Прекращение деятельности
|
|
Недостаточность денежных средств на счете в кредитной организации и применение очередности списания денежных средств со счета
|
|
(нужное отметить значком «V”)
прошу, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» предоставить мне государственную услугу по назначению и выплате пособия:
-________по временной нетрудоспособности,______________________________________
(вид пособия)
назначив мне данный вид пособия за _____________________________________________
(период)
_____________________________________________________________________________
(период)
и перечислить на мой лицевой счет по следующим реквизитам:
Банк получателя
|
БИК
|
КПП
|
|
|
Лицевой счет №
|
Приложение: на ______ л.
___________________ __________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(линия отрыва)
Расписка - уведомление о приеме (регистрации) документов
Дата приема «_____» ______________ 20 ___ г.
Ф.И.О. специалиста принявшего документы ___________________________________ |
