Рекомендуемая форма заявления
ФИРМЕННЫЙ БЛАНК СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
__________________________________________________________________________________
И.о.руководителя
Управления Федеральной
службы по надзору в сфере
природопользования
по Республике Мордовия
Е.Т. Макарову
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии Регистрационный номер ________________________ от "__" ____________ 201_ г. Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>: ___________________________________________________________________________ (для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно- правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) ОГРН/ОГРНИП <2>: ___________________________________________________________________________ (для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ИНН <3>: ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу переоформить лицензию от "__" _____________ ____ г. N ________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование лицензии) выданную __________________________________________________________________________, (указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) в связи с: ___________________________________________________________________________ (указываются причины переоформления в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена <4>: ___________________________________________________________________________ (указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062 <5>. ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины. ___________________________________________________________________________ Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве ___ шт. <6> Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/ почтовым отправлением/в электронной форме. Приложение: 1. Опись документов на ____ листах в ____ экземплярах. 2. Документы на ____ листах в 1 экземпляре. 3. Оригинал действующей лицензии на ____ листах в 1 экземпляре. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю. Руководитель ____________________________ ___________________ ___________ (наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись) М.П. <7> ________________ (дата)
-------------------------------- <1> При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, слияния, а также в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя). <2> Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя. <3> Идентификационный номер налогоплательщика. <4> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления. <5> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности. <6> Вписывается при необходимости получения копии. <7> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
№п/п
|
Наименование документа
|
1
|
Заявление о переоформлении лицензии, оформленное в соответствии с частями 1 и 2 статьи 13 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", в котором указывает:
|
2
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - перечень конкретных видов отходов I - IV классов опасности, содержащий их наименования, классы опасности и коды согласно ФККО, а также перечень работ, составляющих деятельность в области обращения с отходами, которые соответствуют наименованиям конкретных видов отходов I - IV классов опасности;
|
3
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, которые планируется использовать для выполнения заявленных работ, составляющих деятельность по обращению с отходами
|
4
|
для работ по обезвреживанию и размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты положительного заключения государственной экологической экспертизы документации, являющейся объектом государственной экологической экспертизы (за исключением материалов обоснования лицензий на осуществление деятельности) в соответствии с Федеральным законом от 23 ноября 1995 г. N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" (за исключением периода со дня вступления в силу Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 232-ФЗ "О внесении изменений в Градостроительный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" и до дня вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 309-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "Об охране окружающей среды" и отдельные законодательные акты Российской Федерации")
|
5
|
для работ по обезвреживанию и размещению отходов I - IV классов опасности - реквизиты разрешения на строительство или разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию, выданных в период со дня вступления в силу Федерального закона от 18 декабря 2006 г. N 232-ФЗ "О внесении изменений в Градостроительный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" и до дня вступления в силу Федерального закона от 30 декабря 2008 г. N 309-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "Об охране окружающей среды" и отдельные законодательные акты Российской Федерации"
|
6
|
для работ по сбору, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений (в том числе объектов обезвреживания и (или) размещения отходов I - IV классов опасности) и помещений, необходимых для выполнения заявленных работ, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - реквизиты документов, подтверждающих сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях, помещениях)
|
7
|
для работ по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования (в том числе специального) и установок, необходимых для выполнения заявленных работ
|
8
|
для работ по транспортированию отходов I - IV классов опасности - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании специально оборудованных и снабженных специальными знаками транспортных средств, необходимых для выполнения заявленных работ и соответствующих установленным требованиям
|
9
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копии свидетельств (сертификатов) на право работы с отходами I - IV классов опасности, выданных соискателю лицензии - индивидуальному предпринимателю и работникам
|
10
|
для работ по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности - копию документа, подтверждающего наличие в штате соискателя лицензии - юридического лица должностного лица, ответственного за допуск работников к работе с отходами I - IV классов опасности
|
11
|
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии;
|
12
|
опись прилагаемых документов.
|
К заявлению № _______ от ________________ г.
О
ПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
№п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
|
|
4
|
|
|
5
|
|
|
6
|
|
|
7
|
|
|
8
|
|
|
9
|
|
|
10
|
|
|
11
|
|
|
12
|
Итого листов:
|
|
Документы сдал:
|
|
|
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(Фамилия И.О)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата)
Достоверность копий документов, комплектность лицензионных материалов проверил и принял:
(дата)
Справки по тел. : 47-71-81, Управление Росприроднадзора по РМ
Образец заполнения платежного поручения
ИНН 1326191497 КПП 132601001
Получатель
УФК по Республике Мордовия
(Управление Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по Республике Мордовия)
|
Счет N
|
40101810900000010002
БИК 048952001
|
Банк получателя
Отделение-НБ Республика Мордовия
|
|
Сумма 3500 рублей
|
Назначение платежа: Госпошлина за переоформление лицензии
|
КБК 04810807081010400110
|
ОКТМО 89701000
|
Приложение к Заявлению от "__" __________ 200_ г.
соискателя лицензии: ____________________________
Планируемые к осуществлению виды работ
в составе деятельности по сбору, использованию,
обезвреживанию, размещению опасных
отходов и перечень опасных отходов
Наименование
вида опасного отхода
|
Код опасного отхода по федеральному классификационному каталогу отходов
|
Класс опасности для окружающей
природной среды
|
Класс опасности
для человека
|
Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
|
Место осуществления деятельности (включая филиалы и обособленные подразделения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полноту и достоверность
Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.
Руководитель ____________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. __________
(дата) |
