Дата поСТУПЛЕНИЯ
(дата регистрации) оригиналов документов заявки
|
(21) регистрационный №
|
ВХОДЯЩИЙ №
|
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче патента
на промышленный образец
| АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, имя или наименование адресата)
Телефон: Факс: E-mail:
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
|
(54) Название промышленного образца
|
(71) ЗаЯвитель (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительному документу), место жительства или место нахождения, название страны и почтовый индекс)
промышленный образец создан за счет средств федерального бюджета
Заявитель является:
государственным заказчиком муниципальным заказчиком
исполнитель работ____________________________________________________
(наименование)
исполнителем работ по государственному контракту
по муниципальному контракту
заказчик работ ___________________________________________________
(наименование)
Контракт от _______________________ № ________________________
____________________
|
ИДЕНТИФИКАТОРЫ
ЗАЯВИТЕЛЯ
ОГРН_________________
КПП__________________
ИНН_________________
СНИЛС______________ ДОКУМЕНТ (серия, номер) ______________________
КОД страны
|
(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ
(лицо, назначенное заявителем своим представителем для ведения дел по получению патента от его имени в Федеральной службе по интеллектуальной собственности или являющееся таковым в силу закона)
|
патентный поверенный
представитель по
доверенности
представитель по закону
|
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
|
Телефон:
Факс:
Электронная почта:
|
Адрес
|
Срок представительства
(если к заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)
|
Регистрационный
номер патентного
поверенного___________
|
(72) Автор (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
|
Адрес места жительства,
включающий официальное наименование страны и ее код
|
|
|
Я (мы) _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента
Подпись(и) автора(ов)
Просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается
(отмечается при подаче заявки в электронном виде)
|
ПереЧень прилагаемых документов:
|
Количество листов
в экз.
|
Количество
экз.
|
описание промышленного образца
|
|
|
комплект изображений изделия
|
|
|
чертеж(и) общего вида изделия (изделий)
|
|
|
конфекционная карта
|
|
|
копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины (пошлин) (представляется по собственной инициативе заявителя)
(наименование документа)
|
|
|
ходатайство о предоставлении права на освобождение от уплаты патентной
пошлины или на уплату этой пошлины в уменьшенном размере
|
|
|
копия первой заявки (при испрашивании конвенционного приоритета)
|
|
|
перевод заявки на русский язык
|
|
|
доверенность
|
|
|
просьба автора(ов) не упоминать его (их) при публикации
|
|
|
другой документ (указать наименование документа)
|
|
|
дополнительные листы к настоящему заявлению
|
|
|
копия документов заявки (описание, комплект изображений изделия(ий), чертеж(и) общего вида изделия) на машиночитаемом носителе ____________________________________________
(вид носителя)
Подтверждаю, что копия документов заявки на машиночитаемом носителе является точной копией документов, представленных на бумажном носителе
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
Прошу установить приоритет промышленного образца по дате:
1 подачи первой заявки в государстве–участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности
(пункт 1 статьи 1382 Гражданского кодекса Российской Федерации) (далее – Кодекс)
2 поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (пункт 2 статьи 1381 Кодекса)
3 подачи более ранней заявки (пункт 3 статьи 1381 Кодекса)
4 подачи / (приоритета) первоначальной заявки (пункт 4 статьи 1381 Кодекса), из которой выделена настоящая заявка
|
№ заявки
|
Дата испрашиваемого
приоритета на основании указанной заявки
| Код страны подачи
(при испрашивании
конвенционного приоритета)
| |
|
| |
|
| |
|
|
Уплачена пошлина по пункту ___ приложения к Положению о пошлинах.
по пункту ___ приложения к Положению о пошлинах.
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для физического лица: Для юридических лиц:
ИНН ИНН
СНИЛС КПП
КИО
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика________________________________
(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
|
Заявителю и его представителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
(заполняется только заявителями по российским заявкам)
|
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в сети Интернет
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении
|
Подпись
Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии)
| |
