Убыток № ___________________ от «____» _______________ 20____г. 
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩЕГО ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Данные о заявителе
Тип обращения ОСАГО классическое ПВУ
от Страхователя/Потерпевшего/Представителя___________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование. Для представителя – Ф.И.О., реквизиты доверенности.)
Адрес ________________________________________________________________________________
(для физического лица/представителя – адрес места жительства. Для юридического – местонахождение)
E-mail потерпевшего для получения корреспонденции:_____________________________________
Телефон Страхователя/Потерпевшего/Представителя_____________________________________________
|
Настоящим заявляю, что в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) причинен вред:
транспортному средству иному имуществу жизни и/или здоровью
Дата ДТП .. г. Время ДТП ч. мин. Количество участников ______________
Место ДТП: __________________________________________________________________________________
О событии заявлено: ГИБДД Органы внутренних дел Другие организации Не заявлено
|
Данные о транспортном средстве лица, ответственного за причиненный вред:
|
Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС
Водитель ТС на момент ДТП _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № __________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с .. г. по .. г.
|
Данные об имуществе Потерпевшего, которому был причинен вред в результате ДТП:
|
Собственник ___________________________________________________________________________________
(для физического лица – Ф.И.О. Для юридического лица – наименование, Ф.И.О. представителя)
Марка, модель ТС гос. рег. знак ТС
VIN– идентификационный номер (при отсутствии указать номер кузова) Предъявлено (указать) ПТС СТС Серия № Год выпуска ТС
Водитель ТС на момент ДТП______________________________________________________________________
(Ф.И.О.; контактный телефон)
Полис ОСАГО: серия № __________________________________
(наименование Страховой компании)
Срок действия договора с .. г. по .. г.
Иное имущество:_________________________________________________________________________________________
|
Прошу произвести страховую выплату:
Выдать направление на ремонт СТОА (по выбору Страховщика)_____________________________________ (наименование приоритетной СТОА)
Выплатить на р/с по калькуляции ООО «СК «Согласие»
|
Также мною заявлены дополнительные расходы, понесенные в результате ДТП:
на эвакуацию на хранение иные:____________________________________________________
|
Я предупрежден, что за представление заведомо ложных сведений и (или) недействительных документов несу ответственность в соответствии
с законодательством Российской Федерации. В случае представления заведомо ложных сведений или сокрытия обстоятельств, имеющих
существенное значение для определения степени риска, Страховая Компания освобождается от обязательств по выплате страхового возмещения.
Я предупрежден, что в случае выбора способа возмещения на р/с, расчет производится в соответствии с Единой Методикой определения размера расходов на восстановительный ремонт в отношении поврежденного транспортного средства, утвержденной Банком России 19 сентября 2014 г. N 432-П
Заявитель
_______________________________ __________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» _______________________ 20_______ г.
М.П. для юр. лица
|
Заявление принял ____________________________
(должность)
_________________________________ _____________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«________» __________________________ 20_________ г.
|
Схема происшествия
(Нарисуйте схему, где 1 – ТС потерпевшего, 2 – ТС причинителя вреда, 3,4 – другие участники)
|
Подробное описание обстоятельств страхового события
|
|
|
Акт приема-передачи документов
Наименование документа
|
Подпись
|
|
Заявление потерпевшего
|
|
|
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
|
|
Оригинал справки ГИБДД (форма 154, оформлена надлежащим
образом)
|
|
|
Копия протокола об административном правонарушении
|
|
|
Копия постановления по делу об административном правонарушении
|
|
|
Копия определения об отказе в возбуждении дела об
административном правонарушении
|
|
|
Копия документа, удостоверяющего личность
|
|
|
Документы подтверждающие право собственности на поврежденное имущество ( свидетельство о регистрации ТС, ПТС)
|
|
|
Копия доверенности с правом получения страхового возмещения (для лиц, не являющихся собственниками поврежденного имущества)
|
|
|
Иные документы
|
|
|
Реквизиты расчетного счета потерпевшего и банка, в котором он
открыт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты для перечисления возмещения:
Расч.(лицевой) счет №
Получатель
ИНН (для юридических лиц)
Кпп (для юридических лиц)
Наименование банка(номер отделения/филиал)
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК,ИНН
Согласен на ознакомление, получение (в том числе, путем направления запроса в компетентные органы), хранение и обработку моих персональных данных Компанией.
Обязуюсь представить ТС (либо иное имущество, поврежденное в результате события) на осмотр по адресу, согласованному со Страховщиком.
Заявитель
_________________________ _____________ (Ф.И.О.) (Подпись)
«________»____________________ 20______ г.
М.П. для юр. лица
|
Заявление принял__________________________
(Должность)
____________________________ _______________
(Ф.И.О.) (Подпись)
«______» _______________________ 20_______г.
| |
