В ООО нко «уэк», ООО «етк», гуп мо «Мострансавто» заявление на возврат денежных средств я
Скачать 111.45 Kb.
|
 Форма №1 В ООО НКО «УЭК», ООО «ЕТК», ГУП МО «Мострансавто» ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ Я, (указать ФИО как в документе, удостоверяющем личность)
Прошу заблокировать Карту, номер которой указан выше, и расторгнуть Соглашение об использовании в Системе Виртуального кошелька по причине (выбрать из перечисленного): Отказа от использования Карты, Неработоспособности Карты, Утери карты (обязательно предоставление чека на приобретение Карты и чека на последнее пополнение Карты); Осуществить возврат суммы денежных средств в размере Залоговой стоимости Карты /Остатка ЭДС/ Неизрасходованного Ресурса билета Карты путем перечисления на банковский счет по следующим реквизитам:
Все поля являются обязательными к заполнению. Без заполнения данных полей перевод денежных средств не производится. *Для держателей счетов в ОАО «Сбербанк России». Подписывая настоящее заявление: - подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных последствий предоставления такой информации; - подтверждаю, что я не имею отношения к иностранным публичным должностным лицам, должностным лицам публичных международных организаций, а также иным лицам, указанным в п. 1 ст. 7.3. Федерального закона от 07.08.2001 №115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма» (далее - Федеральный закон от 07.08.2001 №115-ФЗ) 1; не имею бенефициарных владельцев, не имею выгодоприобретателей2; - подтверждаю, что я оповещен о праве отказа в удовлетворении настоящего заявления в связи с отказом Банка Получателя денежных средств; - подтверждаю согласие на обработку персональных данных, указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных", ГУП МО «Мострансавто» (адрес: 141400, Московская обл., г. Химки, ул. Пролетарская д. 18), в том числе на передачу персональных данных третьим лицам в целях исполнения обязательств в соответствии с настоящим Заявлением. Срок предоставления согласия 5 лет. - подтверждаю, что цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с ООО НКО «УЭК» - возврат остатка ЭДС; цели финансово-хозяйственной деятельности отсутствуют; финансовое положение и деловая репутация отсутствуют; источник происхождения денежных средств и (или) иного имущества – собственные средства. Подпись заявителя _____________________________________ Дата подачи заявления «_______» __________________ 201___г. ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ ГУП МО «МОСТРАНСАВТО»:
подчеркнуть)_______________________________________________________________________________________ (указать какие)
ЕТК , Льготная карта , Банковская карта Сотрудник филиала ________________________________________ГУП МО «Мострансавто» ________________________________________________________________________(______________) ФИО, должность, подпись Линия отрыва ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ Заявление на возврат денежных средств по Карте принял
Номер Карты ГУП МО «МОСТРАНСАВТО» ____________________/____________________ФИО, должность, подпись Адрес Пункта обмена и возврата:________________________________________________________________________________ Дата/время принятия заявки: ___________________ 1В случае, если пользователь Карты относится к лицам, указанным в п. 1 ст. 7.3. Федерального закона от 07.08.2001 №115-ФЗ, он обязуется заполнить вопросник для указанных лиц по форме ООО НКО «УЭК». 2В случае, если пользователь Карты имеет бенефициарных владельцев или выгодоприобретателей, он обязуется заполнить анкеты бенефициарного владельца или выгодоприобретателя соответственно по форме ООО НКО «УЭК». | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |  | Заявление на возврат денежных средств по авиабилетам, оплаченным по безналичному расчету | |
| Соглашаюсь оплатить установленные авиакомпанией и агентством сборы за возврат. Прошу удержать положенные сборы из суммы денежных... | | |
| | Порядок технологического взаимодействия операторов по переводу денежных средств участников расчетов | |
| Настоящее Положение о возврате денежных средств разработано в соответствии с нормами гражданского законодательства РФ в целях совершенствования... | | Возврат денежных средств, оплаченных и поступивших на счета мади, осуществляется в случаях |
| | С условиями возврата денежных средств согласно «Правил заказа билетов» ознакомлен(а) |