Образец
Куда: Наименование суда общей юрисдикции, куда подается заявление (по месту жительства заявителя)
От кого: (Ф.И.О. заявителя), проживающего по адресу: ___________
Заинтересованные лица: Государственное учреждение - региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по Удмуртской Республике, находящееся по адресу: 426009, г. Ижевск, ул. Ухтомского, 24
___________________________ (наименование работодателя-cтрахователя), находящееся по адресу: __________________________________
Заявление об установлении факта,
имеющего юридическое значение
Я, ________________________________________________, состою (состоял (-а)) в трудовых отношениях с __(указывается наименование работодателя)________(далее - работодатель).
С __(указывается дата)__я был (а) временно нетрудоспособен (-на) в связи с заболеванием (находилась в отпуске по беременности и родам или в отпуске по уходу за ребенком). Пособие по временной нетрудоспособности (пособие по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком) работодателем мне не были выплачены (-иваются) за период с __________по __________.
Документально до настоящего времени я числюсь в __________________. Трудовые отношения между мной и работодателем не прекращены.
В настоящее время работодатель зарегистрирован по адресу: __________________. Указанным работодателем в настоящее время хозяйственная деятельность не ведется, фактическое местонахождение его неизвестно, имущество, на которое может быть обращено взыскание, отсутствует.
Я неоднократно обращался (-лась) в различные инстанции с просьбой оказать содействие в получении мне невыплаченных сумм государственных пособий. В ходе проведенных проверок органами прокуратуры __________________(указать наименование территориального органа прокуратуры) и Государственной инспекции туда в Удмуртской Республике, а также межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы ___________(указать наименование территориального органа) предприятие по указанному адресу не находится, отчетность в налоговые органы, Пенсионный фонд Российской Федерации, территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации (далее по тексту – страховщик) не сдает.
В соответствии с п. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» застрахованным лицам, в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячным пособием по уходу за ребенком, либо в случае отсутствия возможности их выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособий застрахованному лицу, назначение и выплата указанных пособий, за исключением пособия по временной нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с п. 1 ч.2 ст.3 данного Федерального закона, осуществляются территориальным органом страховщика.
Установление данного факта необходимо мне для получения невыплаченного мне пособия (наименование пособия) в территориальном органе страховщика на основании указанной выше нормы Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ.
За период с __________ по ____________ (указывается период, за который не выплачено пособие) пособие мне не выплачено в сумме___________ руб. (расчет пособия следует приложить к данному заявлению).
С учетом изложенного, руководствуясь главой 28 Гражданско-процессуального кодекса Российской, Федерации, п.п 1 п.1 ст. 4.3, п.4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»,
ПРОШУ:
1. Установить факт невыплаты пособия __________(указать вид пособия) за период с _______ по __________ работодателем в связи с невозможностью определить его местонахождение и имущество, на которое может быть обращено взыскание.
2. В порядке, определенном частью 1 статьи 57 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, истребовать следующие доказательства:
например:
- у страховщика - сведения о сдаче отчетности страхователем;
- у территориального органа Пенсионного фонда РФ – сведения о сдаче отчетности;
- у налогового органа _____________ о наличии счетов у страхователя и наличии операций по ним, а также сведения о сдаче отчетности.
3. Вызвать следующих свидетелей: (указывается Ф.И.О., адрес).
Приложение:
1. копии заявлений – 2 экз.;
2. иные документы, подтверждающие приведенные в заявлении доводы.
3.
Дата Подпись |
