-
В администрацию Зиминского городского муниципального образования
(наименование лицензирующего органа)
|
Регистрационный № _________/_________ от ____________/___________
МФЦ/лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ
ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
_____________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
_____________________________________________________________________________________________организационно-правовая форма, ИНН)
Местонахождения организации ____________________________________________
(юридический адрес)
____________________________________________________________________________ ,
телефон _______________, факс _________________, электронная почта ________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания № ________________, в связи с _____________________
_____________________________________________________________________________
(указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)
и выдать дубликат лицензии1.
Перечень прилагаемых к заявлению документов2:
1. Документы, подтверждающие указанные изменения или утрату
лицензии _____ лист.
2. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление
лицензии _____ лист.
Решение о переоформлении лицензии либо об отказе в ее переоформлении, оригинал бланка лицензии, в случае принятия решения о переоформлении лицензии, прошу вручить лично / в МФЦ / направить почтовым отправлением / в форме электронного документа
(нужное подчеркнуть)
по следующему адресу: _____________________________________________________.
(указать адрес)
Сведения, указанные в заявлении о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_______________________ _________________ ___________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.3
Время приема заявления:
с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _________
(заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа, осуществляющим прием и регистрацию заявления)
Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:
_____________________________________________________________________________
(ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и регистрацию заявления)
_____________________________________________________________________________ (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного за прием и регистрацию заявления)
--------------------------------
1 Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии.
2 Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе представить.
3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.
ПРИЛОЖЕНИЕ1
К ЗАЯВЛЕНИЮ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ
__________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
№ ____________, дата выдачи _________________, в связи с _____________
__________________________________________________________________.
(изменением количества и (или) мест нахождения обособленных подразделений)
Тип: ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная, вагон-ресторан (вагон-кафе, вагон-буфет), водное судно, воздушное судно), наименование обособленного подразделения, адрес места нахождения обособленного подразделения или регистрационные данные вагона ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, на котором будет осуществляться деятельность: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Нестационарный объект общественного питания (сезонный/
на железнодорожном/ водном/ воздушном транспорте)2 _________________.
(указать нужное)
КПП обособленного подразделения: _________________________________.
Принадлежность занимаемых площадей: ____________________________
__________________________________________________________________.
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)
Наличие контрольно-кассовой техники ________________________________.
(указать реквизиты)
Наличие установленного оборудования для учета объема оборота алкогольной продукции, оснащенного техническими средствами фиксации и передачи информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС, _________________________________________________________________3.
(указать реквизиты)
Срок, в течение которого планируется осуществлять розничную продажу алкогольной продукции в сезонном объекте общественного питания: с_______________________ по ______________________.
Наименование, адрес места нахождения обособленного подразделения или регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, на котором осуществлялась деятельность4:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
Документы, подтверждающие наличие стационарных объектов общественного питания, объектов общественного питания, вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна, воздушного судна, в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде и (или) права заявителя оказывать в вагоне-ресторане (вагоне-кафе, вагоне-буфете), на водном судне, воздушном судне услуги общественного питания5 _____ лист.
Сведения, указанные в приложении к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания, подтверждаю.
__________________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.6
--------------------------------
1 Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.
2 Заполняется, если объект общественного питания заявляется сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.
3 Заполняется в случае переоформления лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с увеличением количества обособленных подразделений.
4 Заполняется в случае переоформления лицензии в связи с исключением обособленного подразделения.
5 Указанные документы заявитель вправе представить.
6 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.». |
