В Филиал "Башкортостан" ООО "АльфаСтрахование-ОМС" .
(наименование страховой медицинской организации(филиала)
от _____________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса1
Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (нужное отметить знаком «V»):
|
|
1) в форме бумажного бланка;
|
|
1) переоформленный полис обязательного медицинского страхования;
|
|
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;
|
|
2) дубликат полиса обязательного медицинского страхования .
|
|
3) в составе универсальной электронной карты гражданина .
|
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
|
1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или места рождения, места жительства;
|
|
2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
|
|
3) ветхостью и непригодностью полиса;
|
|
4) утратой ранее выданного полиса;
|
|
5) окончанием срока действия полиса2.
|
1. Сведения о застрахованном лице
1.1.
|
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации3
|
Фамилия _#-Zayavitel.lastName-#__
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность4)
Имя _#-Zayavitel.firstName-#_
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
Отчество (при наличии) 5 #-Zayavitel.middleName-#
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
|
1) работающий гражданин Российской Федерации;
|
|
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
4) работающее лицо без гражданства;
|
|
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
|
|
6) неработающий гражданин Российской Федерации;
|
|
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;
|
|
9) неработающее лицо без гражданства;
|
|
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;
|
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом6_______________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6. Пол: муж.
|
#-Zayavitel.is_male-#
|
жен.
|
#-Zayavitel.is_female-#
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
1.7. Дата рождения: _#-Zayavitel.birthdate-#__
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения: _#-Zayavitel.birthplace-#__
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность #-Zayavitel.identityDocType-#
1.10. Серия
|
#-Zayavitel.passSeria-#
|
1.11. Номер
|
#-Zayavitel.passNo-#
|
1.12. Дата выдачи #-Zayavitel.passDate-# 1.13. Гражданство: #-Zayavitel.nationality.name-#
(название государства; лицо без гражданства)
1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации1:
б) субъект Российской Федерации _________________
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт __________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________________________________________
ж) № дома (владения)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
к) дата регистрации по месту жительства
|
лицо без определённого места жительства2
|
1.15. Адрес места пребывания3 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
ж) № дома (владение)
|
|
з) корпус (строение)
|
|
и) квартира
|
|
1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации4:
а) вид документа _______
г) кем и когда выдан _, _____
1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с по __.
1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________ (при наличии)
1.19. Контактная информация:
1.19.1. Телефон (с кодом):
|
домашний
|
|
Служебный
|
|
1.19.2. Адрес электронной почты _______
|
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных5
2.1. Фамилия ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя ______________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.4. Пол: муж.
|
|
жен.
|
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
2.5. Дата рождения: ________________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения: _________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица6
3.1.
|
|
Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации7.
|
3.2. Фамилия_________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя _____________________ _______________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии)___ __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.5. Отношение к
застрахованному лицу,
сведения о котором
указаны в заявлении:
|
|
|
|
|
|
|
|
мать
|
|
отец
|
|
иное
|
|
(нужное отметить знаком “V”)
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________
3.9. Дата выдачи ____________________
3.10. Контактный телефон:
|
код
|
|
домашний
|
|
служебный
|
|
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя1
|
Расшифровка подписи
|
Дата: _____________________
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Заявление принял: ___________________________
|
|
(подпись представителя страховой медицинской организации (филиала)
|
(расшифровка подписи)
|
Дата: ________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № __________________________________________
|
|
Подпись застрахованного лица/его представителя2
|
Расшифровка подписи
|
|
