Место для фотографии ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЗАГРАНИЧНОГО ПАСПОРТА
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
Ч
исло, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол _______________
Место рождения ___________________________________________________________________________
республика, край, область, населенный пункт
Место жительства (регистрации) _____________________________________________________________
индекс, республика, край, область, населенный пункт,
_____________________________________________________________________________________
у
лица, дом, корпус, квартира, телефон
Г
ражданство __________________________________________________ Если одновременно имеется гражданство другого государства, укажите какого именно ___________________________________________
Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия _____________ номер _____________________________ выдан «_____» ________________ 19 ___ года
_____________________________________________________________________________________________
указать, кем выдан
8
. Цель получения паспорта ____________________________________________________________________
для временных выездов за границу
______________________________________________________________________________________
д
ля проживания за границей (в какой стране)
П
олучение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности
или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? _____________________________________________________________________________________________
е
сли да, то по линии какой организации и в каком году
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
_____________________________________________________________________________________
е
сли да, то с какой организацией и в каком году оформлены
1
1. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) __________________________________________________________
1
2. Не осуждены ли Вы за совершения преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?__________
1
3. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ___________________________
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
Фамилия, имя, отчество
| Дата и место рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
М
есяц и год
| Должность и место работы с указанием Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе
номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
| Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части
| Поступления
| ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С
ведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
«_____» _____________ 20 ____ года ____________________________________________________________
подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
аппарата предприятия, учреждения, организации, должность, телефон
М.П. 16. Имею заграничный паспорт серии ___________ номер _________________________ выданный
«_____» ____________ 20 ____ года _____________________________________________________________
кем выдан
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством. « » 20 года (подпись заявителя)
Дата приема документов « » 20 года
Регистрационный номер
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Выдан паспорт серии номер
« » 20 года (дата его выдачи)
Паспорт получил (подпись заявителя) |