В государственную инспекцию гостехнадзора: по Светлоярскому району
от ООО «Исток»
|
(полное наименование юридического лица – собственника
|
400050,Светлоярский район, р.п. Светлый ЯР, ул. Ленина 13
|
машины и его юридический адрес)
|
|
1
|
0
|
2
|
3
|
4
|
0
|
8
|
5
|
4
|
4
|
2
|
9
|
1
|
|
|
|
ОГРН ИНН КПП
|
Заявление
|
Прошу заменить ПСМ на трактор «МТЗ- 82.1» в связи с его окончанием__________________________
|
излагается суть просьбы и основание
|
|
указывается наименование машины, марка
|
|
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
|
1. Платежное поручение №458 от 10.10.13г.(госпошлина)_______________________________________
2. ПСМ ТС № 170230 выдан 10.10.2012г. Минским тракторным заводом___________________________
3. Свидетельство о регистрации ВВ № 456789 выдано 10.10.12г. ИГТН по Светлоярскому району_____
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
|
Д
анные машины:
|
Год выпуска: __2012 ____ Завод изготовитель Минский тракторный завод
|
Заводской № машины (рамы) 408569 Двигатель № 789456
|
Основной ведущий мост (мосты): № 7894569568/458966788 Коробка передач: № 4567896____________
Цвет: _ Синий_____________________ Паспорт машины: ТС № 170230 от 10.10.2012г._____________
|
|
(серия, номер, дата выдачи)
|
Оформление доверяется провести Иванову Алексею Ивановичу (паспорт 18 – 04, №456723, выдан
|
(фамилия, имя, отчество,
|
Советским РОВД г. Волгограда 15.07.2002г)
|
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем когда выдан)
|
Подпись руки которого _________Иванов______ / _____Иванов_А.И_______/ удостоверяем
|
(подпись) (расшифровка подписи)
|
Р
уководитель предприятия _____Петров________ / _Петров Петр Иванович___/
|
(подпись) (расшифровка подписи)
|
Г
лавный бухгалтер __________Митюхина___________ / _Митюхина Нина Сергеевна_/
|
(подпись) (расшифровка подписи)
|
М.П. «_11_»______ августа _________2013_ г
|
|
Н
омерные агрегаты сверил «____»______________ 201__ г. __________________ / _______________/
|
(подпись) (расшифровка подписи)
|
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении _____________________________________________________________________________ _________
Выданы:
1
. Государственный регистрационный знак: тип _____код _______ №________серия________
2
. Свидетельство о регистрации серия ____ № _________________
3
. Паспорт машины серия ______ № _________________
4. Иные документы
«_11_»___августа_______2013 г. Доверенное лицо (заявитель) _____ Иванов_________
|
