Карта ребёнка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии
Скачать 170.53 Kb.
|
1 2
| Приложение №2 к приказу Управления образования от 06.02.2017 № УОПР-71 Карта ребёнка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии Карта ребёнка, прошедшего обследование на психолого-медико-педагогической комиссии (далее - Карта), входит в перечень обязательных документов психолого-медико-педагогической комиссии (далее ПМПК) и заводится специалистами ПМПК на каждого ребёнка, прошедшего обследование. В состав Карты входят следующие документы: Заявление (согласие) родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии (обязательный документ; оригинал) (Приложение №1). Направление на ПМПК образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия) (Приложение №2). Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии). Выписка из истории развития ребенка с заключениями* врачей-специалистов из медицинской организации по месту жительства (регистрации) (при наличии; заверенная печатью ПМПК копия) (Приложение №3). *Медицинские заключения действительны в течение одного года с момента оформления. Характеристика обучающегося (воспитанника), выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия) (Приложение №4). Табель текущей успеваемости. Письменные работы ребёнка по русскому (родному) языку, математике для детей школьного возраста за текущий учебный год. Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки). Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся в образовательной организации) (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия) (Приложение №5). Заключение (заключения) комиссии о результатах раннее проведённого обследования ребёнка (при наличии; заверенная печатью ПМПК копия). Протокол обследования ребёнка на ПМПК (обязательный документ; оригинал) (Приложение №6). Заключение комиссии (обязательный документ; оригинал). Карта может быть дополнена другими документами и материалами, имеющими непосредственное отношение к обследованию ребёнка. Срок хранения карты - 10 лет после достижения ребёнком возраста 18 лет. Приложение №1 Руководителю ПМПК от_____________________________________________ (ФИО родителя (законного представителя) проживающего по адресу: ________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (по регистрации и фактическому проживанию) тел.: __________________________________________ Заявление (согласие) Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка _______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения) проживающего по адресу: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ для получения заключения и рекомендаций о необходимости организации специальных образовательных условий, в том числе на ГИА; выявления эффективности коррекционной работы и уточнения/корректировки раннее выданных рекомендаций и др. В соответствии с п. 3 ст. 42 Федерального закона Российской Федерации от 29.12.2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также соответствии с требованиями п. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие. С использованием и обработкой предоставляемых на комиссию сведений, а также на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, № образовательного учреждения, данные состояния здоровья, о заболеваниях при условии, что их обработка осуществляется специалистами ПМПК согласен (а): «_____» _____________ 20___ год _____________ (Подпись) ___________________________________________________________________________________________________ Приложение №2 Направление на ПМПК города Ростова-на-Дону _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование организации, направляющей ребенка) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (адрес местонахождения, контактный телефон) направляет ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (ФИО ребенка, дата рождения) проживающего по адресу: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (по регистрации и фактическому проживанию) на обследование в ПМПК в связи с ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются причины направления ребенка на (ПМПК) Приложение:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (перечень документов, выданных родителю на руки для предъявления в ПМПК) «_____» _____________ 20___ год _____________________ (дата выдачи) (подпись руководителя) Приложение №3 Выписка из истории развития ребенка ФИО ребенка:__________________________________________________________________________ Дата рождения:_________________________________________________________________________ Домашний адрес:________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Наследственность: (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов, вредные привычки родителей)_________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________Особенности беременности: (заболевания матери во время беременности, наличие токсикоза, угрозы выкидыша, на каком сроке)______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________Роды: (патология в родах: затяжные, стремительные, преждевременные, кесарево сечение, стимуляция, др.)___________ _______________________________________________________________________________________ Наличие внутриутробных инфекций у матери: (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес), иные____________________ Оценка по шкале Апгар при рождении___________баллов_____________________________________ Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста: (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний)________________________________________________ _______________________________________________________________________________________Анамнез первых лет жизни: психомоторное развитие: начал держать голову с _______, ползать _________, ходить_____________; речевое развитие: гуление с ________, лепет с _________, первые слова с ____________, фразовая речь с______________________________________________________ Оценка актуального соматического состояния ребенка: _______________________________________ ____________ ____________________________ (дата) (личная печать и подпись врача - педиатра) Заключения врачей-специалистов (с указанием основного диагноза и рекомендаций по созданию специальных условий организации обучения, ГИА) Невролог: ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________ ____________________________ (дата) (личная печать и подпись) Отоларинголог (при нарушениях слуха: заключение сурдолога и копия аудиометрии прилагаются):_____________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________ ____________________________ (дата) (личная печать и подпись) Офтальмолог (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков): _____________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________ ____________________________ (дата) (личная печать и подпись) Психиатр (шифр по МКБ-10 или полный диагноз указывается с согласия родителей):________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ____________ ____________________________ (дата) (личная печать и подпись) Другие специалисты: ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительная информация о ребенке (в том числе наличие инвалидности): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Приложение №4 Характеристика обучающегося (воспитанника) Общие сведения: Фамилия, имя, отчество ребенка___________________________________________________________ Дата рождения__________________________________________________________________________ Домашний адрес:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ История обучения (образования) ребенка (где обучался, оставался ли на второй год, переводился ли с академической задолженностью и в каких классах; причины перевода, если ребенок поступил на обучение из другой образовательной организации):_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Информация об условиях и результатах обучения ребёнка в образовательной организации: Образовательная организация: (полное наименование, e-mail, телефон):______________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ класс/группа____________________________________________________________________________ программа обучения общеобразовательная основная/адаптированная____________________________ _______________________________________________________________________________________ форма обучения_________________________________________________________________________ возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации_____________________________________ _______________________________________________________________________________________ отношение к учебной деятельности, отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее, сформированность коммуникативных, игровых навыков, навыков самообслуживания; для школьников- учебных: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ для дошкольника - принимает ли участие в организуемых занятиях, в т. ч. дополнительных; в чем особенности его участия, как ведет себя во время занятий: проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности - наличие стремления включиться в игру, использование предметов-заместителей; характер действий с игрушками: стереотипные манипуляции, хаотическая смена игрушек или осмысленные и целенаправленные действия, принятие на себя роли, возможность игры с правилами, предлагает сам игру и стремится быть понятым сверстниками). _______________________________________________________________________________________ как успевает ребенок, в чем заключаются особенности или трудности усвоения им программы: _____ _______________________________________________________________________________________ характер ошибок: по математике (понимание смысла арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления), арифметических задач и др.)_________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ по чтению (нужное подчеркнуть: какие ошибки в чтении: не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла), пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах; читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного) ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ по письму (нужное подчеркнуть: пишет правой/левой рукой; при усвоении письма наблюдались трудности в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию. Нарушено списывание. Нарушено преимущественно самостоятельное письмо) ______________________ ________________________________________________________________________________________________________ для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу (абсолютно не готов, слабо подготовлен, подготовлен удовлетворительно) __________________________________ развитие моторики (общая моторная неловкость, преимущественные недостатки мелкой моторики, какую деятельность затрудняют)__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ развитие речи (нужное подчеркнуть: речью не пользуется, речь малопонятна, пользуется речью преимущественно для коммуникации, может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли) _________________________________ _______________________________________________________________________________________ особенности поведения на уроках (занятиях): дисциплина (нарушений учебной дисциплины практически нет, нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие, нарушение учебной дисциплины преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т. п.), не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен, специально мешает другим детям), работоспособность (трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству), степень внимания________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Динамика в процессе обучения (почти никакой, очень слабая, недостаточная, достаточная); В чем вероятная причина недостатков в обучении (нет понимания материала, понимание есть, но резко нарушено внимание, понимание есть только при индивидуальной работе, в классе самостоятельно работать не может, понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует__________________________________________________________________________ Характеристика обучаемости: какие виды помощи использует учитель: объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать, др.____________________________________________________________________________________ насколько эффективна помощь: недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает). Для учеников подросткового возраста: с какого года обучения (класса) проблемы стали очевидными, в чем они заключались (недостаточное понимание материала по предметам (указать каким) _____________________ ______________________________ недостатки усвоения учебного материала связывались с плохим посещением занятий) частота и характера конфликтов (с соучениками, педагогами) _____________________________________ поведения в конфликте, проявлений переживаний по поводу конфликтов________________________ _______________________________________________________________________________________ указать, с обучающимися какого возраста предпочитает общаться (младшими, старшими, своего возраста). охарактеризовать интересы, увлечения:_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, особенно в тех случаях, когда ребенок драчлив, агрессивен или, наоборот, чрезмерно пассивен. Отметить, как относятся к нему другие дети. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности семейного воспитания (строгое, попустительское, непоследовательное, ребенку уделяется недостаточно внимания); __________________________________________________________________________________ Отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отстаивания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.)_________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Положительные возможности ребёнка, на которые можно опираться в педагогической работе: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Выводы педагога (с указанием цели составления характеристики, обобщённых выводов (в т.ч. усваивает или не усваивает ребёнок предложенную программу), в создании каких специальных условий нуждается): _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата _________________ _______________________________________ /_________________/ (ФИО руководителя образовательной организации) Подпись М.П. Приложение №5 Заключение психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк) ______________________________________________________________________________________ (наименование образовательной организации) ФИО ребенка:________________________________________________________________________ Дата рождения «____»_________________г. Класс (группа)________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Направление психолого-медико-педагогического сопровождения ребенка (развивающе-коррекционные мероприятия, специальная абилитационная, коррекционная помощь в индивидуальном или групповом (подгрупповом) режиме и др.) _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Оценка эффективности проделанной работы, динамики состояния ребенка, результатов социальной и образовательной адаптации: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Выводы, рекомендации: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата заполнения «___» ______________20______г. _______________________________________ /_________________/ М.П. (ФИО председателя ПМПк) Подпись Приложение №6 Название ПМПК Адрес, телефон ПРОТОКОЛ №____________ от «______»____________________20____г. ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ Фамилия________________________ Имя ______________________Отчество ____________________ Число, месяц, год рождения___________________________________Возраст_____________________ Домашний адрес (фактический/регистрация)________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Образовательный статус ребёнка (не посещает/посещает образовательную организацию, группа/класс) _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Перечень предоставленных документов: □ заявление (согласие) на проведение обследования в комиссии; □ направление на ПМПК образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации направление образовательной, медицинской, социального обслуживания, др.; □ копия паспорта свидетельства о рождении ребёнка; □ документ, удостоверяющий личность родителя, законного представителя; □ документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребёнка; □ выписка из истории развития ребёнка; □ заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребёнка; □ характеристика обучающегося (воспитанника); □ табель текущей успеваемости; □ письменные работы по русскому языку, математике, □ результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребёнка; □ заключение(я) ПМПк ОО или специалиста (ов) осуществляющего ПМПС в ОО; □ заключение (я) ПМПК о результатах раннее проведённого обследования р-ка; □ мед. заключение ВК; □ справка МСЭ; □ статусные документы (для детей-сирот и оставшихся без попечения родителей). Общие сведения о ребенке: Сведения о родителях (фамилия, имя, отчество, возраст, образование, место работы, должность) Мать__________________________________________________________________________________ Отец__________________________________________________________________________________ Законный представитель _________________________________________________________________ Язык в семье: основной_____________________________, другой ______________________________ Краткие анамнестические сведения: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Сведения о состоянии здоровья: Основной и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы:_____________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Состояние органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи в метрах, состояние лор органов) _______________________________________________________________________________________Состояние органов зрения (развернутое заключение офтальмолога)_____________________________ _______________________________________________________________________________________ Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, способ передвижения _______________________________________________________________________________________ Навыки самообслуживания:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Данные обследования учителя-дефектолога Внешний вид и поведение в ситуации обследования: __________________________________________ Соответствие знаний, умений, навыков и представлений об окружающем норме возраста: _______________________________________________________________________________________ Сформированность сенсорных эталонов и элементарных математических представлений: _______________________________________________________________________________________ Готовность к школьному обучению:________________________________________________________ Соответствие знаний по основным предметам требованиям программы, по которой ребёнок обучается: письмо________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ чтение (способ, осмысление прочитанного, выразительность) _________________________________ _______________________________________________________________________________________ русский язык (грамматика, орфография и др.) _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ математика (счёт, счётные операции, решение задач и др.) ___________________________________ _______________________________________________________________________________________ Уровень усвоения программы: □ программа в целом усвоена; □ программа усвоена не полностью: не все разделы программы усвоены, требуется разъясняющая помощь при выполнении заданий; □ программа усвоена частично: не усвоена программа по одному из предметов; □ программа не усвоена. Уровень обучаемости: □ достаточный (понимает смысл задания, соответствующего по сложности его возрасту и году обучения, способен выполнить его самостоятельно или при оказании незначительного объёма исключительно организующей или стимулирующей помощи); □ недостаточный (понимает смысл, но нуждается в разнообразной помощи, перенос на идентичное задание неполноценен, т.е. снова требует подсказок, знакомые задания выполняются достаточно успешно и др.) □ низкий (самостоятельно не понимает смысл задания, требует большого количества разнообразной помощи, но в итоге не может выполнить задание по алгоритму после оказания помощи педагогом, т.е. «перенос» фактически отсутствует, и др. ). Для детей с нарушенным слухом, дополнительно: Уровень развития слухового восприятия: восприятие на слух контрольных слов: □ распознано; □ воспринято близко к тексту; □ не воспринято; фраз: □ распознана; □ воспроизведена близко к образцу; □ не распознана; текста: точное или приближенное восприятие текста на слух, понимание смысла и др. _______________________________________________________________________________________________ Уровень речевого развития ребёнка: оценка понимания речи (естественных жестов): понимание значения существительных, глаголов, прилагательных, наречий, синонимов, антонимов, многозначных слов___________________________ _______________________________________________________________________________________ оценка уровня развития самостоятельной речи (естественных жестов): активный словарь _______________________________________________________________________ владение грамматическим строем языка ____________________________________________________ связная (устная монологическая) речь ______________________________________________________ письмо (списывание, самостоятельное письмо слов; предложений; микротекста)__________________ _______________________________________________________________________________________ Сформированность операций языкового анализа и синтеза (выделение предложений из текста, слов в предложении, слоговой и фонемный анализ)_________________________________________________ _______________________________________________________________________________________Для детей с нарушенным зрением, дополнительно: Состояние осязания и мелкой моторики: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Выводы (рекомендуемый вариант ООП/АООП):_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Психическое состояние и данные психологического обследования Исследование восприятия ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Исследование внимания__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Исследование памяти____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Исследование мышления_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Особенности эмоционально-волевой и личностной сферы, поведение:___________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Усидчивость, работоспособность __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заключение по результатам психологического обследования:__________________________________ _______________________________________________________________________________________ |
1 2
Похожие:
 | Рекомендации по составлению психолого-педагогических представлений и педагогических характеристик детей, поступающих на обследование... |  | Индивидуальная карта учета динамики развития ребенка (далее – Карта) составляется на каждого обучающегося, воспитанника, имеющего... |
| ... | | В 2014 году деятельность психолого-медико-педагогической комиссии регламентировалась «Положением о Павловской территориальной психолого-медико-педагогической... |
| В соответствии с Федеральным законом от 29. 12. 2012 №273-фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования... | | В соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29. 12. 2012 №273-фз (с изменениями и дополнениями) «Об образовании в Российской... |
| Федеральным Законом от 29. 12. 2012 года №273-фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования и науки... | | О внесении изменений в постановление администрации района от 14. 02. 2014 №238 «Об утверждении состава и Порядка работы территориальной... |
| Фз «Об образовании в Российской Федерации», приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013года... | | Вательных условий (далее соу) для ребенка с овз, разработке и реализации индивидуальной программы сопровождения в рамках его обучения... |