 
Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Начальнику Главного управления
МЧС России по Ярославской области
150000, г. Ярославль, Красная пл., 8.
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель: общество с ограниченной ответственностью «Реверанс», ООО «Реверанс» (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений): 150000, г. Ярославль, ул. Фрунзе, д 232
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 150000, г. Ярославль, ул. Фрунзе, д. 232
почтовый адрес: 150000, г.Ярославль, ул.Гагарина, д5.
телефон: 8(4852)999999, телефакс: 8(4852)777777, email: reverans@gmail.com
организационно-правовая форма: общество с ограниченной ответственностью
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) 10020030040052,серия свидетельства 76,N 98765432,
выдано: "14" апреля 2009 г. г.Ярославль, ул. Свободы, д.46 тел.(4852)30-30-30
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 123456789 серия свидетельства 76, N 3216541, выдано "13" марта 2013 г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, №161 от 06.05.2013.
в лице генерального директора ООО «Реверанс» Иванова Ивана Ивановича
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности: по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, а именно:
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем пожаротушения и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем пожарной и охранно-пожарной сигнализации и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем противопожарного водоснабжения и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем (элементов систем) дымоудаления и противодымной вентиляции, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем оповещения и эвакуации при пожаре и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт фотолюминесцентных эвакуационных систем и их элементов.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт противопожарных занавесов и завес, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт заполнений проемов в противопожарных преградах.
Устройство (кладка, монтаж), ремонт, облицовка, теплоизоляция и очистка печей, каминов, других теплогенерирующих установок и дымоходов.
Выполнение работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций.
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт первичных средств пожаротушения.
Руководитель ООО «Реверанс» с условиями и требованиями лицензирования,
(сокращенное наименование организации)
а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на 63 л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
V
направлять информацию ; ; не направлять информацию .
Генеральный директор ООО «Реверанс» Иванов И.И.
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. |
